Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxische epidermale Nekrolyse (TEN), auch Lyell-Syndrom genannt, sind seltene, aber schwere Reaktionen. Sie werden durch Arzneimittel oder durch Infekte ausgelöst und gehen mit Blasen und Erosionen der Haut und der Schleimhäute einher.
Der Schweregrad wird anhand der abgelösten Haut bestimmt, wobei es bei SJS in der Regel zu weniger als 10 % Hautablösung bezogen auf die Körperoberfläche kommt, bei TEN zu mehr als 30 % Hautablösung. Die Übergänge sind dabei fließend (SJS/TEN-Übergangsform)1. Mit einer Inzidenz von ein bis zwei Fällen auf eine Million Einwohner tritt diese Reaktion zwar sehr selten, aber unvorhersehbar auf. Zudem ist die Mortalität der Erkrankung hoch: 1 bis 5 % der Patienten mit Stevens-Johnson-Syndrom versterben, während 25 bis 35 % eine toxische epidermale Nekrolyse nicht überleben. In der älteren Bevölkerung ist die Sterblichkeit höher. Die Pathogenese dieses Krankheitsbildes ist bislang noch nicht vollständig verstanden. Es handelt sich wahrscheinlich um eine T-Lymphozyten-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion, auch Typ-IV-Reaktion oder Spättypreaktion genannt2.
Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse: Studien-Ergebnisse
Das EuroSCAR-Projekt beinhaltet eine multinationale Fall-Kontroll-Studie zu schweren Arzneimittelreaktionen an der Haut (SCAR: severe cutaneous adverse reactions), an der die sechs Länder Deutschland, Frankreich, Israel, Italien, Niederlande und Österreich beteiligt waren. In dieser Studie wurden die Daten von 379 Patienten ausgewertet, die zwischen 1997 und 2001 wegen SJS (134), TEN (109) oder SJS/TEN-Übergangsform (136) stationär aufgenommen und deren Hautreaktionen von einem Expertengremium bewertet wurden. Es konnten anhand Alter, Geschlecht, Region und Zeitpunkt der Erfassung drei Kontrollen ausgewählt werden. Diese wurden aufgrund festgelegter Aufnahmediagnosen (u. a. akute Infektion, Trauma, akutes Abdomen) zugeordnet. Die am häufigsten mit SJS/TEN assoziierten Arzneimittel waren Allopurinol (66), Carbamazepin (31), Cotrimoxazol (324), Nevirapin (321), Phenobarbital (320), Phenytoin (319) und Lamotrigin (314). Die adjustierte Odds Ratio war für Carbamazepin am höchsten (OR: 72; KI: 23 – 225), gefolgt von Allopurinol (OR: 18; KI: 11 – 32). Das Risiko von SJS/TEN unter Allopurinol war dosisabhängig und bei Einnahme von mehr 200 mg täglich am höchsten. Allerdings beschränkte sich das erhöhte Risiko auf Patienten, die innerhalb von acht Wochen vor Beginn der Hautreaktion erstmals Allopurinol einnahmen. Demgegenüber war bei Patienten, die Allopurinol bereits über einen längeren Zeitraum eingenommen hatten, das Risiko nicht erhöht. Polypharmazie hatte keinen Einfluss auf das Risiko3.
Aus Kanada stammt eine Fall-Kontroll-Studie mit bevölkerungsbasiert verknüpften administrativen Datensätzen bei Erwachsenen ab 66 Jahren, die zwischen 2002 und 2022 in Ontario mindestens ein orales Antibiotikum erhalten hatten. Ermittelt wurden die Fälle, die innerhalb von 60 Tagen nach der Verschreibung wegen schwerer unerwünschter Hautreaktionen in der Notaufnahme oder stationär im Krankenhaus waren. Jeder Fall wurde mit bis zu vier Kontrollen abgeglichen, bei denen es nicht dazu kam. Makrolide dienten als Referenzgruppe, da sie selten schwere Hautreaktionen hervorrufen. Während des 20-jährigen Studienzeitraums identifizierten die Forscher 21.758 ältere Erwachsene (mittleres Alter 75 Jahre; 64,1 % weiblich), die nach einer Antibiotikatherapie wegen schwerer unerwünschter Hautreaktionen in die Notaufnahme oder ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und 87.025 Kontrollen, bei denen es nicht vorkam. In der Primäranalyse waren Sulfonamid-Antibiotika (OR: 2,9; KI: 2,7 – 3,1) und Cephalosporine (OR: 2,6; KI: 2,5 – 2,8) am stärksten mit schwerwiegenden Hautreaktionen im Vergleich zu Makroliden assoziiert. Notaufnahmen oder Krankenhausaufenthalte wegen dieser unerwünschten Wirkungen waren am höchsten für Cephalosporine (4,92 pro 1.000 Verschreibungen; KI: 4,86 – 4,99) und Sulfonamid-Antibiotika (3,22 pro 1.000 Verschreibungen; KI: 3,15 – 3,28).
Bei den 2852 Patienten (weiblich: 61,2 %), die wegen schwerer Hautreaktionen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, betrug die mediane Aufenthaltsdauer sechs Tage (IQR: 3 – 13 Tage). Insgesamt 9,6 % der Betroffenen mussten auf eine Intensivstation verlegt werden. Von diesen 2.852 Patienten wurden bei 50 Betroffenen (1,8 %) explizit SJS oder TEN diagnostiziert. Die Sterblichkeit lag bei 5,3 %, hiervon am höchsten bei SJS/TEN-Patienten (n =10 oder 20 % der Toten)4.
90 % leiden an Folgeschäden
Dem EuroSCAR-Projekt folgte das RegiSCAR-Projekt (European Registration). Um das Ausmaß der Spätfolgen bei Patienten mit SJS/TEN zu quantifizieren, wurden überlebende Patienten dieser Beschwerdebilder, die zwischen 2003 und 2007 mit validierter Diagnose in die internationale RegiSCAR-Kohorte eingeschlossen worden waren, kontaktiert und gebeten, einen Follow-up-Fragebogen auszufüllen. Insgesamt 112 von 233 ausgefüllten und zurückgesandten Fragebögen konnten ausgewertet werden. Dabei handelte es sich um 62 Patienten mit SJS, 35 mit SJS/TEN-Übergangsform und 15 mit TEN. Das Durchschnittsalter lag bei 44 Jahren, ca. 60 % der Patienten waren Frauen. Mehr als 90 % der Patienten litten 5 Jahre nach SJS/TEN noch an Folgeschäden, wobei der Anteil mit dem Schweregrad der Erkrankung anstieg. Eine vollständige Wiederaufnahme der Alltagsaktivitäten war weniger als 50 % der Betroffenen möglich. Am häufigsten fanden sich Folgen an der Haut (73 %), gefolgt von den Schleimhäuten (57 %) und Nägeln (52 %). Die chronischen Schäden an den Augen (67 %) stellten für die betroffenen Patienten unter den somatischen Folgen das größte Problem dar. Dabei handelte es sich um erhöhte Lichtempfindlichkeit, extreme Trockenheit, einwachsende Wimpern (Trichiasis), verstärkten Tränenfluss und entzündliche Vernarbungen bis hin zur Erblindung. 29 % der Patienten wurden von Schlafstörungen und Albträumen geplagt. 65 % der Betroffenen litten unter der Angst vor Medikamenteneinnahme – dies führte bei 56 % in dieser Gruppe zu Vermeidungsverhalten. Nur wenige Patienten (9 %) hatten professionelle psychologische Unterstützung erhalten, obwohl sich die meisten (54 %) im Follow-up-Fragebogen hierfür aussprachen1.
