Management der Antikoagulation bei Patienten mit Leberzirrhose

ZITIERWEISE: VASOMED 2025; 37(3): 88-89

Obwohl die meisten verfügbaren Studien retro­spektiv und heterogen sind, helfen aktuelle Metaanalysen – insbesondere solche mit individuellen Patientendaten –, diese Einschränkungen zu überwinden.

Bei der Therapie der Pfortaderthrombose (PVT) zeigte die Antikoagulation (üblicherweise mit niedermolekularen Heparinen (NMH) oder Vitamin-K-Antagonisten (VKA)) im Vergleich zu keiner Behandlung bisher durchweg bessere Ergebnisse. Dazu gehören höhere Rekanalisationsraten, kein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko und eine verbesserte Überlebensrate. Trotz anfänglicher Bedenken besitzen direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) bei Leberzirrhose mittlerweile eine größere Akzeptanz. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass DOAK eine bessere Wirksamkeit und Sicherheit als VKA bieten, insbesondere bei der Rekanalisation und der Verhinderung der Thrombusprogression. Mortalitätsdaten sind aufgrund zurückgezogener oder unzureichend aussagekräftiger Studien begrenzt.

Eine Studie, die eine zweiwöchige NMH-Therapie mit anschließender Behandlung mit Rivaroxaban oder VKA kombinierte, zeigte, dass Rivaroxaban das Thrombusvolumen effektiver reduzierte als VKA und die Leberfunktion trotz kürzerer Behandlungsdauer verbesserte. Netzwerk-Metaanalysen bestätigen zudem, dass DOAK und NMH einer Nichtbehandlung überlegen sind (1).

Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) ist zwar wirksam, birgt aber ein höheres Risiko für Enzephalopathie und Mortalität. Insgesamt ist die Antikoagulation wirksam und mit neueren Wirkstoffen zunehmend sicherer. Daten zur optimalen Behandlungsdauer sind jedoch nach wie vor begrenzt und ein Absetzen der Therapie ist in der Regel Transplantationskandidaten vorbehalten.

Antikoagulation wird zu selten angewendet

Trotz dieser Vorteile wird die Antikoagulation nach wie vor zu selten eingesetzt. Eine US-amerikanische Studie ergab, dass sie vor allem bei Transplantationspatienten oder Patienten mit symptomatischer oder ausgedehnter Thrombose verordnet wird, was auf eine anhaltende klinische Zurückhaltung hindeutet (2).

In Bezug auf die Prophylaxe ist die Evidenz weniger belastbar. Metaanalysen deuten darauf hin, dass NMH oder unfraktioniertes Heparin (UFH) zwar das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) reduzieren, aber auch die Blutungsrate erhöhen können. Nach Berücksichtigung der Studienqualität blieb kein signifikanter Unterschied in der VTE-Prävention bestehen. Daher stützen die aktuellen Erkenntnisse keine routinemäßige Prophylaxe. Vergleiche zwischen DOAK und VKA zeigen ein besseres Sicherheitsprofil und einen geringen Mortalitätsvorteil für DOAK, es gibt jedoch keine starke Indikation für den prophylaktischen Einsatz.

Bessere Ergebnisse bei PVT-Prophylaxe

Die PVT-Prophylaxe war ermutigender. Eine Studie mit Enoxaparin zeigte ein reduziertes PVT-Risiko, eine verzögerte Dekompensation und eine verbesserte Überlebensrate (3). In einer neueren Studie mit Rivaroxaban bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose wurde ein geringer Nutzen bei der Verhinderung leberbedingter Folgen beschrieben, insbesondere bei weniger dekompensierten Patienten (4). Biomarkerstudien lassen darauf schließen, dass eine Antikoagulation Entzündungs- und Mikrozirkulationsmarker verbessert, was eine mögliche Erklärung für den Überlebensvorteil bietet, der auch ohne vollständige Rekanalisierung beobachtet wurde.

Eine Metaanalyse individueller Patientendaten bestätigte, dass die Antikoagulation die Mortalität senkt, auch bei Patienten ohne Rekanalisation. Im Gegensatz dazu wurde bei einer retro­spektiven Kohorten-Untersuchung kein Unterschied im Überleben bei Patienten festgestellt, die mit Antikoagulation, TIPS oder unterstützender Therapie behandelt wurden, obwohl die Rekanalisationsraten bei aktiven Interventionen höher waren.

Daten einer großen, kompensierten Zirrhose-Kohorte zeigten keinen Unterschied im Überleben zwischen antikoagulierten und unbehandelten Patienten sowie zwischen Patienten mit und ohne PVT. Unterschiede im Schweregrad der Erkrankung erklären wahrscheinlich diese Ergebnisse. Bei fortgeschrittener Erkrankung könnten indirekte Vorteile der Antikoagulation – wie die Modulation von Hypoxie und Gefäßinstabilität – klinisch bedeutsamer sein. Die wichtigsten Erkenntnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.