Management der venösen Thromboembolie in Schwangerschaft und Wochenbett

Die Symptome einer TBVT oder LE in der Schwangerschaft unterscheiden sich nicht von Nicht-Schwangeren; sie sind allerdings unspezifisch. In nur etwa 10 % aller Verdachtsfälle wird die Diagnose einer VTE im Verlauf bestätigt.

Eine sorgfältige Abklärung ist daher wichtig, um bei klinischem Thromboseverdacht die Diagnose zu sichern und zeitnah eine Behandlung einzuleiten bzw. die Verdachtsdiagnose mit hinreichender Sicherheit zu verwerfen, um eine Übertherapie zu vermeiden. Modifizierte diagnostische Algorithmen kommen zur Anwendung (11), da die üblichen klinischen Scores (z. B. Wells-Score) in der Schwangerschaft nur unzureichend validiert sind, und D-Dimere im Schwangerschaftsverlauf physiologisch ansteigen und daher insbesondere in der Spätschwangerschaft für die Ausschlussdiagnostik nicht hilfreich sind. Eine Etablierung schwangerschaftsspezifischer Referenzwerte wird gelegentlich gefordert; hierfür ist die Datenlage aktuell jedoch nicht ausreichend. Normwertige D-Dimere – unterhalb des üblichen Cutoffs von 500 ng/ml – schließen eine klinisch relevante VTE allerdings genauso sicher aus wie dies außerhalb einer Schwangerschaft der Fall ist (1).

Den bildgebenden Verfahren kommt daher eine besondere Bedeutung in der Thrombosediagnostik zu. Die Kompressionssonografie der tiefen Beinvenen ist die diagnostische Methode der Wahl, wenn klinisch eine TBVT in Betracht gezogen wird. Da isolierte Beckenvenenthrombosen in der Schwangerschaft in bis zu 15–20 % beschrieben sind, sollen bei Schwangeren die Beckenvenen mituntersucht werden. Eine Kompression der Beckenvenen ist zwar nicht möglich; eine vollständige Farbkodierung und ein seitengleich atemmoduliertes venöses Strömungsprofil sprechen aber gegen das Vorliegen einer klinisch relevanten Beckenvenenthrombose. Eine Untersuchung der Schwangeren in Seitenlage bei „störendem“ graviden Uterus ist dabei hilfreich. Mit dem Einsatz von High-End-Geräten und erfahrenen Untersuchern konnte in prospektiven Kohortenstudien ein negativer prädiktiver Wert von mehr als 98 % erreicht werden (3, 10).

Lässt die Sonografie keine definitive Aussage zu oder bestehen klinische Beschwerden fort, kommen eine Wiederholung der Untersuchung nach vier bis sieben Tagen, eine ergänzende D-Dimer-Testung oder – bei Verdacht auf eine isolierte Beckenvenenthrombose – eine Magnetresonanz-Venografie (MRV) als weitere Maßnahmen in Betracht. Auf Gadolinium-haltige Kontrastmittel sollte dabei verzichtet werden, da aufgrund der Plazentagängigkeit gesundheitliche Risiken für den Föten nicht auszuschließen sind. Konventionelle Phlebografie und CT-Venografie kommen in der Schwangerschaft nicht in Betracht, da der Fötus direkt im Strahlengang für die Beurteilung der Beckenvenen liegt.

Abbildung 1 gibt den in der aktuellen AWMF-S2k-Leitlinie dargestellten Diagnose-Algorithmus bei Thromboseverdacht wieder. Sind zeitliche Verzögerungen bis zum Vorliegen einer definitiven Diagnose in der Akutsituation zu erwarten, sollte – sofern keine erhöhtes Blutungsrisiko besteht – bei hohem klinischem Verdacht bereits vor Sicherung der Diagnose mit einer therapeutischen Heparingabe begonnen werden. Dies gilt insbesondere, wenn bei entsprechender Klinik eine LE in Betracht gezogen wird.

Wird bei einer kreislaufstabilen Patientin die Verdachtsdiagnose einer LE gestellt, sind vor einer Bildgebung, die eine Strahlenexposition erfordert (z. B. CT-Pulmonalisangiografie oder Lungenszintigrafie), alle nicht-radiologischen diagnostischen Möglichkeiten auszuschöpfen, um den Verdacht zu erhärten oder frühzeitig fallenzulassen. Neben einer Basisdiagnostik, die Vitalparameter, klinische Untersuchung, Blutgasanalyse und EKG umfasst, sollten – wie bei Nicht-Schwangeren – klinische Wahrscheinlichkeit und D-Dimer-Testung zum Einsatz kommen. Prospektive Managementstudien haben zeigen können, dass ein modifizierter Geneva-Score (pregnancy-adopted Geneva score, PAG) (Tab. 2) oder ein an die Schwangerschaft adaptierter YEARS-Algorithmus in Verbindung mit der Bewertung der D-Dimere sicher angewandt werden können, um die Zahl der Untersuchungen zu begrenzen, die eine Strahlenexposition erfordern (15, 17).

Bei hohem klinischem Verdacht oder erhöhten D-Dimeren ist eine bildgebende Diagnostik unverzichtbar. Zunächst sollen sonografische Verfahren angewendet werden, um ein thromboembolisches Geschehen direkt nachzuweisen. Hierfür kommen die transthorakale Echokardiografie (TTE) mit der Frage nach Rechtsherzbelastungszeichen bzw. intra­kardialen Thromben, die Sonografie der Becken- und Beinvenen und – bei entsprechender Expertise – der Lungen­ultraschall zur Anwendung (sog. triple ultrasound oder triple point-of-care ultrasound). Die Indikation zur Therapie ergibt sich mit dem sicheren Nachweis einer Thrombose oder eines Embolus, sodass in diesen Fällen zur Vermeidung einer Strahlenexposition auf eine radiologische Sicherung der LE verzichtet werden kann (11).

Ist eine Therapieentscheidung mit bereits erwähnten Methoden allein nicht zu treffen, darf der Schwangeren eine erforderliche Bildgebung – trotz Strahlen­exposition – auf keinen Fall vorenthalten werden (11). CT-Pulmonalisangiografie (CTPA) und Lungenperfusionsszinti­grafie sind hinsichtlich der diagnostischen Sicherheit als gleichwertige Verfahren anzusehen. Die CTPA ist vielerorts zu 24 Stunden an sieben Tagen die Woche verfügbar, was für die Szintigrafie in der Regel nicht gilt, und liefert zudem wichtige Informationen zur Risikostratifizierung einer LE. Die CTPA ist außerdem in der Lage, auch andere kardiale, pulmonale und aortale Pathologien abzubilden.

Die fötale Strahlenbelastung bei einer CTPA oder Lungenszintigrafie liegt deutlich unterhalb der für bedenklich gehaltenen Schwellenwerte. Allerdings bleibt ein stochastisches Risiko für den Föten für die Induktion einer späteren Tumor­erkrankung, für die es nach heutigem Verständnis keine Schwellendosis gibt. Auch ist das Lebenszeitrisiko für eine mütterliche Brust- bzw. Lungenkrebserkrankung geringfügig erhöht (13). Diese Risiken müssen allerdings ins Verhältnis gesetzt werden mit dem höheren Risiko bei Übersehen einer Lungenembolie. Eine CTPA sollte in jedem Fall mit an die veränderte Hämodynamik von Schwangeren angepassten Protokollen erfolgen und die Strahlenexposition so gering wie möglich gehalten werden (ALARA-Prinzip: „as low as reasonably achievable“).

Abbildung 2 gibt den in der aktuellen AWMF-S2k-Leitlinie dargestellten Diagnose-Algorithmus bei LE-Verdacht wieder (11).

Bei VTE-Manifestation vor der 37. Schwangerschaftswoche (SSW) ist es üblich, die NMH-Therapie bis zum Einsetzen der Wehen fortzuführen und dann zu pausieren. Zur Vermeidung hoher Spitzenspiegel zum Geburtszeitpunkt kann für die Endphase der Schwangerschaft ein Dosisregime mit zweimal täglicher NMH-Gabe erwogen werden. Zu beachten ist, dass bei antikoagulierten Frauen und geplanter Spontangeburt auf eine Periduralanästhesie verzichtet werden muss, da der Zeitabstand zur letzten NMH-Gabe mindestens 24 h betragen sollte (7). In Abhängigkeit von Blutverlust und VTE-Rezidivrisiko wird die Antiko­agulation frühestens 6–12 h Stunden nach vaginaler Entbindung und 12–24 h nach Sectio wieder aufgenommen. Bei hohem Blutungsrisiko kann zunächst eine reduzierte Heparindosis gegeben und die Dosierung mit Abfall des Blutungsrisikos schrittweise gesteigert werden.

Bei Auftreten einer akuten proximalen TBVT oder LE nach der 37. SSW ist von einem höheren Risiko für symptomatische LE unter der Entbindung auszugehen. Das antikoagulationsfreie Intervall peripartal sollte daher möglichst kurz sein. Eine Umstellung auf eine intravenöse UFH-Gabe zeitnah zum Geburtstermin kann daher sinnvoll sein. Während NMH mit Einsetzen der Wehen oder bei geplanter Entbindung etwa 24 h vor dem Geburtszeitpunkt pausiert wird, kann UFH intravenös bis etwa 4–6 h vor dem antizipierten Geburtszeitpunkt gegeben werden. Bei besonders hohem LE-Risiko erscheint es probat, die Infusionsrate zunächst nur zu reduzieren und die Infusion ausschließlich für die Austreibungsphase zu pausieren. Bei fehlenden Blutungskomplikationen wird die UFH-Therapie frühestens 4–6 h nach der Entbindung wieder gestartet (Abb. 3) (11, 12).

Um die Schwangere sicher durch die Entbindung zu leiten, bedarf es einer engen interdisziplinären Abstimmung zwischen Gynäkologen, Internisten, Anästhesisten und Perinatalmedizinern.