Die Abrechnungsbegrenzung „x-mal im Behandlungsfall“ ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) klar definiert. Anders hingegen die Abrechnungsbegrenzung „je Sitzung“.
Die Abrechnungsbegrenzung „einmal im Behandlungsfall“ ist in § 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) klar definiert: „Die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, Gemeinschaftspraxis, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Quartals an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung gilt jeweils als ein Behandlungsfall (BHF).“
Anders verhält es sich, wenn bestimmte Gebührenordnungspositionen (GOP) durch „je Sitzung“ berechnet werden. Weder im EBM noch im BMV-Ä ist die Bedeutung von „je Sitzung“ definiert.
„je Sitzung“
Bei der Abrechnung von GOP ist die Begrenzung von „je Sitzung“ wie folgt anzuwenden: Die Behandlung muss abgeschlossen sein und die Patientin bzw. der Patient die Praxis verlassen haben. Es können sich mehrere Sitzungen an demselben Tag ergeben, wenn dieselbe Person an demselben Tag erneut in die Praxis kommt. Gründe hierfür können z. B. sein, dass keine Besserung eingetreten ist oder andere Beschwerden aufgetreten sind. Die erneute Abrechnung derselben mit „je Sitzung“ gekennzeichneten GOP an demselben Tag ist durch Uhrzeitangaben zu kennzeichnen.
Die häufigsten Fehlauslegungen
Die Patientin bzw. der Patient verlässt die Praxis, um eine kurze Erledigung zu tätigen oder um eine Zigarette zu rauchen. Daraus resultiert keine neue Sitzung.
Eine Unterbrechung der Sitzung wird von der Ärztin oder dem Arzt veranlasst, ohne dass dies auf einer medizinischen Begründung beruht. Beispiel: Mehrere neurophysiologische Untersuchungen wie SEP, VEP, AEP oder MEP werden gemäß GOP 16321 oder 21321 bei derselben Person durchgeführt. Zwischen den Untersuchungen wird eine Pause eingelegt, weil andere Patienten behandelt werden sollen oder die Patientin bzw. der Patient darum bittet: Es bleibt bei einer Sitzung.
Auch wenn bei den meisten GOP des EBM der Zusatz „je Sitzung“ nicht vermerkt ist, resultiert daraus nicht die Berechtigung zu einer Mehrfachberechnung im Rahmen einer Konsultation, z. B. für Elektroenzephalografien nach GOP 16310 oder 21310, Duplexsonografien nach GOP 33070 oder 33071 usw. In den Kapiteln 16 (Neurologie) und 21 (Psychiatrie) des EBM trifft die Begrenzung auf je Sitzung für folgende GOP zu: 16321 und 21321 neurophysiologische Untersuchungen, 16322 Elektromyografie, 21330 Konvulsionsbehandlung.
Wichtig
„je Sitzung“: mit diesem Zusatz sind GOP des EBM nur einmal während einer Konsultation (= je Sitzung) berechnungsfähig.
Eine Sitzung beinhaltet den gesamten Behandlungs-umfang im Rahmen einer Konsultation bis die Patientin oder der Patient die Praxis verlassen hat. Eine weitere Sitzung an demselben Tag ist möglich, wenn die Person von sich aus die Praxis noch einmal aufsucht.
Die Abrechnungsbegrenzungen bezogen auf den Behandlungsfall gelten auch für Gemeinschaftspraxen, auch für solche mit verschiedenen Gebietsärztinnen und -ärzten.
Der Behandlungsfall
Die Abrechnungsbegrenzung auf einmal oder mehrmals im Behandlungsfall ist für nervenärztliche Praxen von besonderer Bedeutung: Die erbrachten Leistungen werden überwiegend mit GOP abgerechnet, die nur einmal oder bis zu einer bestimmten Höchstzahl im Behandlungsfall berechnungsfähig sind:
z. B. einmal im Behandlungsfall:
16225 Überprüfung DOPA-Pumpe
16230, 16231, 16233, 21230, 21231 und 21233 Betreuung von Patientinnen bzw. Patienten mit neurologischen/psychiatrischen Erkrankungen
16320 und 21320 Elektronystagmoprüfung,
16371 Aphasietest
21232 psychiatrische Betreuung
21320 Elektronystagmoprüfung – Blinkreflexprüfung
z. B. insgesamt bis zu dreimal im Behandlungsfall:
16340 und 21340 Testverfahren
Hinweise: Die Begrenzung „je Behandlungsfall“ gilt auch für Gemeinschaftspraxen – auch dann, wenn mehrere Fachgruppen und ggf. auch Hausärztinnen bzw. Hausärzte in derselben Gemeinschaftspraxis tätig sind.
Beispiele: Gemeinschaftspraxis mit einem Hausarzt und einer Neurologin. Chirotherapie nach GOP 30201 ist zweimal, mit Begründung dreimal, im Behandlungsfall berechnungsfähig, somit für diese Praxis insgesamt bis zu dreimal. Oder: Hausarztpraxen können Testverfahren mit der GOP 03242 abrechnen, Neurologinnen und Neurologen mit GOP 16340 und Psychiaterinnen und Psychiater mit GOP 21340. Unabhängig davon, welcher der verschiedenen Gebietsärztinnen und -ärzte die Tests erbringt – die GOP 03242, 16340 und 21340 sind insgesamt höchstens dreimal im BHF berechnungsfähig.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
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