Die Krankenkassen wollen durch Umfragen festgestellt haben, dass Vertragsärztinnen und -ärzte GKV-Versicherte mit unzulässigen Argumenten zur Inanspruchnahme von IGeL bewegen wollen. Mit dem IGeL-Monitor informiert der medizinische Dienst der Krankenkassen über das Angebot von IGeL in den Praxen der Vertragsärzteschaft, überwiegend mit negativen Bewertungen.
Bei der massiven Kritik bestimmter Kreise gegenüber IGeL ist es wichtig, dass sich Vertragsärztinnen und -ärzte, die IGeL anbieten und durchführen, korrekt verhalten und sich nicht durch unzulässige Argumente oder Verhaltensweisen angreifbar machen.
IGeL oder GKV-Leistung?
Im SGB V ist der Leistungsumfang der GKV definiert: Es besteht Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Ausgenommen davon sind lediglich Präventionsleistungen. Zu Lasten der GKV sind nur die im EBM verzeichneten Leistungen berechnungsfähig. Werden Erkrankungen mit anderen als im EBM verzeichneten Leistungen behandelt, sind diese privat als IGeL nach der GOÄ zu liquidieren.
Wichtig
Das Überschreiten von Budgetgrenzen bei Behandlungen oder Verordnungen berechtigt nicht, überschüssige Leistungen als IGeL zu liquidieren.
Werden Höchstwertregelungen des EBM überschritten, sind überschüssige Leistungen weiter nach dem EBM abzurechnen, obwohl diese von der KV gestrichen und nicht vergütet werden.
Leistungen, die nicht im EBM verzeichnet sind, sind als IGeL zu liquidieren.
Obergrenzen bei der Abrechnung
In allen KVen unterliegen die Abrechnungen der Vertragsärztinnen und -ärzte Obergrenzen in Form von Regelleistungsvolumina (RLV), Praxisbudgets und so weiter. Häufig erreichen Nervenärztinnen und -ärzte oder Psychiaterinnen und Psychiater schon deutlich vor Quartalsende die Obergrenzen. Werden über die festgelegten Obergrenzen hinaus Leistungen erbracht, sind diese unabhängig von der Vergütungsfrage weiterhin nach dem EBM abzurechnen.
EBM-Höchstwertregelungen
Eine ganze Reihe von Leistungspositionen des EBM können nur begrenzt, z. B. je Behandlungsfall oder je Krankheitsfall, berechnet werden, oder es ist eine Höchstzahl angegeben, bis zu der eine Gebührenordnungsposition (GOP) berechnet werden kann.
Beispiel:
Die TENS (GOP 30712) ist bei derselben Patientin/demselben Patienten im Krankheitsfall (im aktuellen und den drei folgenden Quartalen) höchstens fünfmal berechnungsfähig. Werden darüber hinaus weitere TENS erbracht, können überzählige Anwendungen nicht als IGeL berechnet werden.
Verordnungsobergrenzen
Für Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sind Obergrenzen festgelegt. Wird z. B. beim Arzneimittelbudget die Verordnungsobergrenze erreicht, ist es nicht zulässig, überschüssige Verordnungen per Privatrezept vorzunehmen.
Behandlungsfallbezogene Abrechnungsgrenzen
Sind im EBM Abrechnungsbegrenzungen je Behandlungsfall festgelegt, kann eine häufigere Leistungserbringung nicht als IGeL liquidiert werden. Ein Behandlungsfall beinhaltet alle von derselben Ärztin/demselben Arzt (derselben Praxis, auch Gemeinschaftspraxis) in demselben Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse erbrachten
Leistungen
Beispiele:
- Elektronystagmoprüfung nach GOP 16320 oder 21320,
- Aachener Aphasietest nach GOP 16371,
- Testverfahren bei Demenzverdacht nach GOP 16340 oder 21340 bis zu dreimal im Behandlungsfall.
Hinweis dazu: Werden behandlungsfallbezogen begrenzte Leistungen in demselben Behandlungsfall häufiger als vorgegeben erbracht, sind überschüssig erbrachte Leistungen weiterhin nach den entsprechenden EBM-Positionen abzurechnen, auch wenn diese in der Folge als nicht vergütungsfähig von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gestrichen werden.
Die Abrechnung überschüssiger Leistungen als IGeL mit dem Argument „die werden von der Krankenkasse nicht bezahlt“ ist nicht zulässig.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
