Leistungen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erbracht und abgerechnet werden können, sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verzeichnet. Eine Analogabrechnung für nicht im EBM verzeichnete Leistungen wie bei Privatliquidationen für Leistungen, die nicht in der GOÄ verzeichnet sind, ist nach dem EBM nicht möglich.
IGeL oder GKV
Gemäß § 11 SGB V umfasst die GKV-Leistungspflicht die Behandlung und Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen im Rahmen der Empfängnisregelung und beim Schwangerschaftsabbruch sowie definierte präventive Leistungen.
Gemäß § 12 SGB V besteht Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Nicht notwendige beziehungsweise unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der GKV erbracht und berechnet werden.
IGeL sind Leistungen, die:
- nicht im EBM verzeichnet sind
- zwar im EBM verzeichnet sind, bei denen aber eine unwirtschaftliche Ausführungsmethode verlangt wird.
- im konkreten Fall nicht zur Krankenbehandlung eingesetzt werden, so zum Beispiel reisemedizinische Beratungen, Injektionen mit roborierenden Mitteln, präventive Sonographien usw.
- Bestandteil des EBM sind, deren Durchführung aber im Einzelfall nicht erforderlich ist, so zum Beispiel nicht erforderliche Massagen bei Rückenschmerzen
- Leistungen, die gewünscht werden, um bestimmte Zustände zu dokumentieren oder abzuklären, so zum Beispiel Eignungsuntersuchungen, Tauglichkeitsuntersuchungen vor sportlicher Betätigung und so weiter.
Wichtig
- Vor der Ausführung von IGeL immer schriftlichen Behandlungsvertrag schließen
- Wunschleistungen in der Liquidation mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen
- Die voraussichtlichen Kosten für IGeL in dem Behandlungsvertrag benennen
- Bei IGeL mit eigenen Steigerungsfaktoren für glatte Rechnungsbeträge sorgen, so zum Beispiel bei einfachen Attesten nach Nummer 70 der GOÄ mit dem Faktor 2,15-fach für einen glatten Betrag von 5,00 Euro
- Werden IGeL mit einem höheren Faktor über die Regelspanne hinaus (2,3-fach) abgerechnet, ist auch bei IGeL für eine Liquidation mit dem Faktor bis 3,5-fach eine Begründung erforderlich
- Soll bei der Liquidation von IGeL der gemäß der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten werden, ist auch bei IGeL vorab eine gesonderte Vereinbarung (Abdingung) zu schließen
- Werden IGeL auf der Basis einer Abdingung liquidiert, ist eine Begründung für das Überschreiten des nach der GOÄ höchstmöglichen Steigerungsfaktors (3,5-fach) nicht erforderlich, es handelt sich um eine freie Honorarvereinbarung
Liquidation nach der GOÄ
Wird bei GKV-Versicherten eine Privatliquidation für IGeL erstellt, ist gemäß § 8 Bundesmantelvertrag vor der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag zu schließen. Die Patienten*innen müssen vor der Behandlung darum bitten, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigen. Auch auf die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten ist hinzuweisen. Der Behandlungsvertrag ist vom Arzt/der Ärztin und vom dem Patienten/der Patientin zu unterschreiben, eine Ausführung erhält der Patient/die Patientin, eine verbleibt in der Praxis
IGeL sind immer nach der GOÄ zu liquidieren. Bei Pauschalliquidationen kann die Begleichung der Rechnungen mit dem Hinweis verweigert werden, dass keine ordnungsgemäß nach der GOÄ erstellte Rechnung vorgelegt wurde.
Die Vorgaben der GOÄ sind bei der Erstellung und Liquidation von IGeL uneingeschränkt zu beachten. Zur Erzielung glatter Rechnungsbeträge können eigene individuelle Steigerungsfaktoren mit Stellen hinter dem Komma eingesetzt werden.
Wird der regelhafte Steigerungsfaktor (2,3-fach) überschritten und der Faktor 3,5-fach angewendet, ist auch bei IGeL eine Begründung erforderlich.
Wird der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten, ist eine gesonderte schriftliche Vereinbarung, eine sogenannte Abdingung, zu treffen.
