Details zu den Leistungsbeschreibungen

Mehr als in anderen Kapiteln des EBM beinhalten die GOP des Kapitels 18 in den Leistungsbeschreibungen unterschiedliche Vorgaben.

Obligate Leistungsinhalte

Gemäß 2.1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM ist eine GOP nur berechnungs­fähig, wenn deren obligate Leistungsinhalte vollständig erbracht und dokumentiert sind. Beinhalten einzelne GOP mehrere obligate Leistungsinhalte, sind diese allesamt bei jeder Abrechnung der einzelnen GOP zu erbringen und zu dokumentieren. Beispiel: Bei der Berechnung der Quartalspauschale 18311 für die Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparats sind die unter vier Spiegelstrichen genannten obligaten Leistungsinhalte bei jeder Abrechnung dieser GOP – auch in Folgequartalen – zu erbringen und zu dokumentieren.

Die Pauschalen des Kapitels 18 sind allesamt jeweils nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig, können somit bei demselben Versicherten in demselben Quartal nur einmal berechnet werden, auch in Gemeinschaftspraxen.

Anmerkung: Bei den Pauschalen 18330, 18331 und 18340 des Kapitels 18 sind mehrere obligate Leistungsinhalte mittels „und/oder“ verbunden. Unter einem weiteren – dem letzten – Spiegelstrich findet sich jeweils eine Vorgabe zur Anzahl der jeweils geforderten Arzt-Patienten-Kontakte (APK) aber ohne Verknüpfung mittels „und/oder“. Fälschlicherweise könnte angenommen werden, für die genannten APK würde ebenfalls „und/oder“ gelten. Da hier die Verknüpfung mittels „und/oder“ fehlt, ist die Erbringung der genannten Anzahl der APK jeweils obligater Leistungsbestandteil.

Nachweis der geforderten APK

Problem: Bei der Berechnung der Pauschalen, für die eine bestimmte Anzahl von APK gefordert wird, ergibt es sich oft, dass bei Folgekontakten keine berechnungsfähigen Leistungen erbracht werden (z. B. Beratungen, Injektionen). Um die APK nachweisen zu können, haben einige Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) für derartige Kontakte Symbolnummern eingeführt, beginnend mit der Ziffer 9. In KVen, in denen das nicht der Fall ist, kann zum Beleg der APK der Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus 32001 angegeben werden.

Leistungsverknüpfung mittels „und/oder“

Sind mehrere obligate Leistungsinhalte mittels „und/oder“ miteinander verbunden, muss mindestens einer der mittels „und/oder“ verbundenen Leistungsinhalte erbracht werden. Beispiel: GOP 18331 (Wirbelsäulenkomplex). Drei obligate Leistungsinhalte sind mittels „und/oder“ verbunden, die Erbringung eines Leistungsinhalts ist ausreichend. Werden mehrere der mittels „und/oder“ miteinander verbundenen Leistungsinhalte im Rahmen einer Sitzung erbracht, kann dennoch die entsprechende Position nur einmal abgerechnet werden.

Begrenzung auf den Arztfall

Diese Abrechnungseinschränkung ist (fast) nur für Gemeinschaftspraxen relevant. Die Bereitschaftspauschale GOP 01435 kann in demselben Arztfall einmal, bei Kindern bis zum Alter von zwölf Jahren zweimal, aber nicht neben einer Grundpauschale berechnet werden. Die GOP 01435 ist für die telefonische Beratung einer Patientin oder eines Patienten oder für Beratungen von Bezugspersonen berechnungsfähig, bei denen die Patientin bzw. der Patient nicht zeitgleich zugegen sein muss. Somit kommt die Berechnung der GOP 01435 im Wesentlichen dann infrage, wenn in einer Gemeinschafts­praxis Arzt A eine Grundpauschale abrechnet und Ärztin B von demselben Patienten telefonisch oder von einer Bezugsperson telefonisch oder persönlich kontaktiert wird.