Ulcus cruris venosum bei Patienten mit Adipositas

Adipositas ist eine chronische, multifaktorielle Erkrankung, die durch eine übermäßige Ansammlung von Körperfett gekennzeichnet ist. Sie entsteht meist infolge eines langfristigen Ungleichgewichts zwischen Energieaufnahme und -verbrauch, wobei dies durch ein komplexes Zusammenspiel von genetischen, hormonellen, psychologischen, sozialen und umweltbedingten Aspekten beeinflusst und mitverursacht werden kann. Neben einer langfristig positiven Energiebilanz durch beispielsweise Bewegungsmangel mit geringem körperlichen Energieverbrauch und hoher Energiezufuhr können auch Faktoren wie chronischer Stress, psychische Erkrankungen, familiäre Disposition, Medikamente und/oder ein niedriger Bildungsstand das Risiko für Adipositas begünstigen (4).

Die Klassifikation von Übergewicht und Adipositas erfolgt meist nach der WHO-Klassifikation und wird anhand des Body-Mass-Index (BMI) bestimmt. Dieser berechnet sich aus dem Quotient vom Gewicht in Kilogramm (kg) und Körpergröße in Meter (m) zum Quadrat (kg/m²) (Tab. 1) (1, 4).

In Deutschland weisen ca. 34,5 % der Erwachsenen per Definition Übergewicht (ohne Adipositas) und ca. 19,0 % Adipositas auf, sodass mehr als die Hälfte der in Deutschland lebenden, erwachsenen Bevölkerung übergewichtig oder adipös ist, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen (60,5 % vs. 46,6 %) (2).

Sollte eine Wunde nach acht Wochen nicht abgeheilt sein, gilt diese als chronisch. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition, gibt es auch Wunden, die bereits direkt nach der Entstehung als chronisch bezeichnet werden, da hier chronische, persistierende Ursachen zugrunde liegen. Zu diesen Wunden zählen beispielsweise Ulcus cruris venosum, Ulcus arteriosum, diabetisches Fußulkus oder Dekubitus. Die Prävalenz chronischer Wunden liegt in Deutschland bei ca. 1–2 % (6, 7).

Chronische Wunden an den Unterschenkeln werden als Ulcus cruris bezeichnet. Bei ca. 80 % dieser Patienten ist eine chronische venöse Insuffizienz (CVI) und/oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) als relevanteste Ursache vorzufinden. Das Ulcus cruris venosum ist in Europa die mit Abstand häufigste chronische Wunde an den Unterschenkeln (7).

Die physiologische Wundheilung kann durch viele verschiedene Faktoren beeinflusst und behindert werden. Fremdkörper in der Wunde, übermäßiges Exsudat mit Entstehung von Mazerationen, Hypoxie mit einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Gewebes, lokale oder systemische bakterielle Infektionen, aber auch ein fortgeschrittenes Lebensalter, Malnutrition oder Grunderkrankungen wie CVI, pAVK, Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus sind ebenso wie Adipositas nur einige Beispiele, die in der klinischen Routine relevanten Einfluss auf die Wundheilung und die sich daraus ergebende
Diagnostik sowie Therapie haben können (8, 9).

In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass verschiedene Komorbiditäten gehäuft bei Patienten mit chronischen Wunden zu finden sind. So können beispielsweise bei ca. 70 % der Patienten mit Ulcus cruris venosum eine begleitende arterielle Hypertonie, bei ca. 45 % Adipositas, bei ca. 27 % Diabetes mellitus Typ 2 sowie bei ca. 24 % Hyperlipidämie gefunden werden (10). Auch in andere Fachdisziplinen werden die Zusammenhänge zwischen einer reduzierten Wundheilung sowie höheren Komplikationsraten bei dem Vorliegen von Adipositas beschrieben (5, 11–13).

Ein zentrales Merkmal der Adipositas ist eine permanent vorhandene, chronische, niedriggradige Inflammation, die durch die endokrinen Funktionen des Fettgewebes entsteht. Das überwiegend aus Adipozyten bestehende Fettgewebe führt zu einer Einwanderung und Akkumulation von Makrophagen (14). Bei schlanken Individuen dominieren antiinflammatorische Adipo­kine und sogenannte M2-Makrophagen, die antiinflammatorisch und wundheilungsfördernd wirken. Zu den antiinflammatorisch wirkenden Adipokinen zählen beispielsweise Adiponektin, welches die Tumornekrosefaktor (TNF)-Expression reduziert und AMP-aktivierte Proteinkinase (AMPK) aktiviert, was zu vermehrter Fettsäureoxidation, Glukoseaufnahme im Muskelgewebe und zu der Hemmung der Gluconeogenese in der Leber führt. Das Secreted Frizzled-Related Protein 5 (sFRP5) besitzt ebenfalls antiinflammatorische Eigenschaften, indem die WNT5A-vermittelte Aktivierung von Januskinasen 1 (JAK 1) gehemmt wird. Zudem sezernieren T-Helferzellen vom Typ 2 (TH2-Zellen) charakteristische Zytokine wie Interleukin(IL)-4 und -13, was über die nachfolgende Signalkaskade zur Hochregulierung von M2-Makrophagen und der damit verbundenen Produktion von antiinflammatorischen Zytokinen wie IL-10 sowie Hemmung von proinflammatorischen Zytokinen wie TNF-α, IL-1β, IL-6 und Freisetzung von Wachstumsfaktoren führt. Es ergibt sich eine antiinflammatorische, geweberegenerative und angiogene Wirkung (14–16).

Bei vielen Patienten mit Adipositas bestehen weitere Komorbiditäten, die dann als metabolisches Syndrom zusammengefasst werden können (Tab. 2). Patienten mit metabolischem Syndrom haben durch das erhöhte Körpergewicht mit gesteigertem Gewebedruck sowie begleitender verringerter Mobilität ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Druckulzerationen (Dekubitus). Hier ist therapeutisch die Druckentlastung mit Lagerung immobiler Patienten essentiell. Es resultieren bei den Betroffenen oft auch Mikro- und Makroangiopathien sowie Polyneuropathien. In der Folge treten gehäuft Krankheitsbilder wie Necrobiosis lipoidica oder Ulcus hypertonicum Martorell auf. Bei dem Ulcus hypertonicum Martorell besteht meist eine langjährige, unzureichend eingestellte arterielle Hypertonie mit daraus resultierender Arteriolosklerose und Lumeneinengung der Arteriolen. Es kommt zu dem Auftreten stark schmerzhafter Ulzerationen im Bereich des dorso-lateralen Unterschenkels.

Bei der Necrobiosis lipoidica werden proinflammatorische Prozesse mit gestörter Mikrozirkulation infolge einer (diabetischen) Mikroangiopathie diskutiert. Es kommt zu einer chronisch-granulomatösen Entzündungsreaktion der Haut mit inflammatorischen, bräunlich bis gelben, teils atrophischen Plaques, meist im Bereich der Unterschenkelstreckseiten. Aus diesen Hautveränderungen können sich stark schmerzhafte Ulzerationen entwickeln (7, 8). Zudem zeigen Studien, dass ein erhöhter BMI das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) deutlich erhöht und damit auch das Risiko für die Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms (PTS) mit therapierefraktärem Ulcus cruris venosum steigt (25, 26).

Die Therapie der Menschen mit Adipositas bzw. Dependency-Syndrom basiert auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Ansatz. Zentrale Maßnahme ist die Lebensstilmodifikation mit Fokus auf Gewichtsreduktion, Mobilitätssteigerung und Aktivierung der Muskelpumpe durch gezielte Bewegung. Zudem ist begleitend häufig eine internistische Behandlung des metabolischen Syndroms zu evaluieren. Insbesondere bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 sollte eine Behandlung mit Semaglutid diskutiert werden, um eine Gewichtsabnahme zu unterstützen. Bei Ulzerationen ist ein intensiviertes Wundmanagement erforderlich, welches meist die Anbindung an einen Pflegedienst umfasst sowie ein Exsudatmanagement und eine konsequente Kompressionstherapie beinhaltet. Bei Lymphödemen sind es zusätzlich noch die Manuelle Lymphdrainage, Bewegungstherapie, Hautpflege und Selbstmanagement, die eine Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) ausmachen. Bei ausgeprägter Adipositas und frustraner konservativer Therapie kann zudem eine operative bariatrische Evaluation erfolgen. Insgesamt erfordert das Management des Dependency-Syndroms ein strukturiertes, langfristig angelegtes Behandlungskonzept mit enger interdisziplinärer Kooperation (20–24).