Im Basis- oder Standardtarif Versicherte in der nervenärztlichen Praxis

Derart versicherte Patientinnen und Patienten sind Privatversicherte. Gegenüber dem sogenannten „Vollversicherten“ gibt es aber Einschränkungen vor allem darin, welcher Behandlungsumfang von der Versicherung gedeckt ist und welche Steigerungsfaktoren vorgesehen sind.

Der Leistungsumfang (das, was versichert ist) ist im Basistarif identisch zu dem der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Im Standardtarif kann das je nach Versicherungsvertrag (relativ gering) darüber hinausgehend sein. Einschränkungen gibt es insbesondere im Bereich der Psychotherapie (z. B. Beschränkung auf Richtlinien-Verfahren, ggf. Antragsverfahren und vorherige schriftliche Zusage und maximal 25 Sitzungen/Jahr). Die Patientin/der Patient sollte sich vor der Behandlung Klarheit über den eigenen Versicherungsumfang verschaffen. Die Ärztin oder der Arzt muss die Einzelheiten nicht kennen. Eine dahingehende Aufklärungspflicht träfe sie/ihn erst, wenn ihr/ihm Erstattungsprobleme bekannt sind oder dafür „hinreichende Anhaltspunkte“ vorliegen (§ 630c Bürgerliches Gesetzbuch, BGB).

Basistarifversicherte bekommen nur dann eine Erstattung, wenn die Ärztin oder der Arzt auch vertragsärztlich tätig ist. Eine Mit- oder Weiterbehandlung durch eine andere Ärztin oder einen anderen Arzt ist im Basistarif nur mit einem in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Überweisungsschein versichert. Im Standardtarif besteht diese Pflicht hingegen nicht, auch Leistungen von Ärztinnen und Ärzten in reiner Privatpraxis sind versichert.

Abrechnung

Die Abrechnung ist in beiden Fällen nach der GOÄ vorzunehmen, jedoch mit eingeschränkten Faktoren. Die Sätze des § 5b für den Standardtarif der GOÄ sind inzwischen durch § 75 Abs. 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V überholt. Streng genommen müsste eine rein privatärztlich tätige Ärztin bzw. ein Arzt nach den Sätzen des § 5b GOÄ abrechnen. In der Praxis sind keine Probleme bekannt, wenn nach den höheren Sätzen des SGB V abgerechnet wird. Rechtssicher ist das jedoch nicht. Für Basistarifversicherte ist die Höhe der Vergütung in einer Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit dem PKV-Verband geregelt. Für die rein privatärztlich tätige Ärztin bzw. den Arzt stellt sich die Frage der Verbindlichkeit dieser Vereinbarung zum Basistarif wegen der Einschränkung auf auch vertragsärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte nicht.

Leistungen außerhalb der GKV-Leistungspflicht können (selbstverständlich nach einem vor der Behandlung zu schließenden IGeL-Behandlungsvertrag) mit den normalen GOÄ-Faktoren berechnet werden. Da der Standardtarif aber nicht so stringent geregelt ist wie der Basistarif, sollte die Patientin oder der Patient sich bei der eigenen Versicherung doch nach einer (evtl. teilweisen) Erstattung erkundigen.

Eine Abdingung (Vereinbarung höherer Faktoren gemäß § 2 GOÄ) ist im Basistarif ausgeschlossen, im Standardtarif erlaubt (wenn auch sehr selten angewandt). Ausnahme dazu sind auch die IGeL-Leistungen.

Die Rechnung ist wie eine normale GOÄ-Rechnung zu fassen. Zusätzlich muss im Basistarif die Vertragsarztnummer (LANR) angeführt werden. Zur Erstattung muss die Patientin bzw. der Patient die Rechnung zusammen mit einem Beleg einreichen, dass er die Rechnung bezahlt hat. Fehlt dieser Beleg, kann die Versicherung direkt an die Ärztin oder den Arzt zahlen. Diese/dieser kann die Rechnung auch direkt an die Versicherung schicken, was selbstverständlich das Einverständnis von Patientenseite voraussetzt.

Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de