Beim HI-Virus handelt es sich um ein Retrovirus, das die Fähigkeit hat, sich in das Genom des Wirtsorganismus einzubauen und damit eine definitive und lebenslange Infektion zu erzeugen. Da das Erbgut des HI-Virus als RNA vorliegt, ist zunächst das Umschreiben in DNA erforderlich, was die Integration in das Erbgut des Wirtes erst ermöglich. Das hierfür notwendige Enzym reverse Transkriptase kann mit unterschiedlichen Wirkmechanismen gehemmt werden. Seit Jahren etabliert sind hier Nukleosidanaloga, die zwar in das neu entstandene Erbgut eingebaut werden können, dort aber einen Kettenabbruch generieren. Emtricitabin (FTC) und Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) sind dabei die am häufigsten verwendeten Wirkstoffe. Da sie nicht nur in der antiretroviralen Therapie (ART) sondern auch in der HIV-PEP Verwendung finden, lag es nah, sie auch zur Prävention einzusetzen.
Trotz einiger negativ verlaufener Studien, die meist an der Adhärenz der Teilnehmenden scheiterten, wurde die HIV-PrEP mit TDF/FTC zuerst 2012 in den USA eingeführt. Die damit erreichbare statistische Risikoreduktion liegt je nach Studie und je nach Nutzergruppe bei 85 – 92 %. Da es sich bei HIV ohnehin um ein schlecht übertragbares Virus handelt, ist die HIV-PrEP damit eine gute Ergänzung zu bestehenden Präventionsstrategien. In Deutschland wurde die PrEP gegen Ende 2017 verfügbar, seit 2019 ist sie Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Wesentlich bei der Verwendung der PrEP ist die regelmäßige, rechtzeitige Einnahme. Pharmakokinetische Studien zeigen bei Männern eine ausreichende Wirksamkeit ab 3 Tagen nach Einnahme, bei Frauen erst ab 7 Tagen.
Auch wenn die „situative PrEP“ oder „bedarfsgesteuerte PrEP“ häufig zitiert und gern gewünscht wird, ist die Datenlage hierzu eher mäßig und die Erfolge vermutlich eher dort besonders gut, wo sie sehr häufig eingenommen wird. In einer der meistzitierten Studien, der IPERGAY-Studie aus Frankreich, war dies an 15 – 18 Tagen der Fall. Ob die situative PrEP auch dann schützt, wenn sie wirklich nur sehr selten eingesetzt wird, bleibt derzeit unklar. Auch die aktuelle deutsch-österreichische Leitlinie empfiehlt daher: „Die PrEP sollte als kontinuierliche einmal tägliche Einnahme von TDF/FTC erfolgen“3.
Die Verträglichkeit der HIV-PrEP ist im Regelfall gut. Milde gastrointestinale Nebenwirkungen treten meist nur zu Beginn der Therapie auf. Schwerwiegendere Nebenwirkungen, wie Effekte auf die tubuläre Nierenfunktion, zählen eher zur Ausnahme und sind durch die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen gut steuerbar. Eine besser nierenverträgliche PrEP-Option (Emtricitabin/Tenofovir Alafenamid) ist in Deutschland aufgrund der deutlich höheren Kosten leider nicht verfügbar. Auch langwirksame injizierbare Optionen (Cabotegravir, Lenacapavir) sind aufgrund des prohibitiv hohen Preises nicht verfügbar – oder aber eine bevorstehende Zulassung wird in Europa vermutlich nicht in einer Markteinführung resultieren.
Auch wenn Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), häufig im Fokus der Betrachtung als mögliche PrEP-Anwender stehen: Die aktuelle Leitlinie3 weist explizit auch auf andere Nutzergruppen hin, bei denen das Risiko einer HIV-Infektion durchaus relevant ist:
- MSM oder Transpersonen mit der Angabe von analem Sex ohne Kondom innerhalb der letzten 3 – 6 Monate und/oder voraussichtlich in den nächsten Monaten bzw. einer STI in den letzten 12 Monaten,
- serodiskordante Konstellationen mit einer/m virämischen HIV-positiven Sex-Partner/in ohne ART, einer nicht suppressiven ART oder in der Anfangsphase einer ART (also einer HIV-RNA, die nicht schon 6 Monate bei mindestens < 200 RNA-Kopien/ml liegt),
- Sexarbeitende,
- Menschen mit kondomlosen Sexualkontakten mit Partnerinnen und Partnern, bei denen eine undiagnostizierte HIV-Infektion anzunehmen ist,
- Personen, die Drogen injizieren ohne Gebrauch steriler Injektionsmaterialien.
Problematisch für ein adäquates PrEP-Angebot ist derzeit die geringe Zahl verordnender Behandler. Neben HIV-Schwerpunktpraxen können sich auch andere Interessierte relativ einfach für die Verordnung der PrEP qualifizieren. Leider ist die Nachfrage bislang gering. In Realität gibt es bei den derzeit geschätzt etwa 14.000 PrEP-Nutzenden4 (die Zahl ist vermutlich höher) sicher eher einige mit eher überschaubarem Risiko einer HIV-Infektion, während potenziell Nutzende mit deutlich höherem Risiko unversorgt bleiben. Dies ist vermutlich auch der Grund für den bislang eher mäßigen Erfolg der PrEP in Bezug auf die HIV-Neuinfektionsraten.
