Neurologie: Wie grenze ich IGeL- von GKV-Leistungen ab?
In der täglichen Praxis stellt sich regelmäßig die Frage, mit welchen Kriterien die Grenzziehung zwischen GKV-Leistungen und IGeL anzuwenden ist und wie IGeL korrekt abzurechnen sind, um Reklamationen der Patientinnen und Patienten möglichst zu vermeiden.
Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen begrenzt sich auf die Leistungen, die im EBM verzeichnet sind. Eine Analogabrechnung für nicht im EBM verzeichnete Leistungen wie bei Privatpatientinnen und -patienten für Leistungen, die nicht in der GOÄ verzeichnet sind, ist nach dem EBM nicht möglich.
Kriterien für die Erbringung von IGeL
Die GKV-Leistungspflicht umfasst gemäß § 11 SGB V die Behandlung und Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen im Rahmen der Empfängnisregelung und beim Schwangerschaftsabbruch sowie definierte präventive Leistungen.
Anspruch besteht gemäß § 12 SGB V auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Nicht notwendige bzw. unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der GKV erbracht werden.
Auf einen Blick
Mit dieser Definition lässt sich beurteilen, wann welche Leistungen als IGeL zu erbringen und zu liquidieren sind:
Leistungen, die nicht im EBM verzeichnet sind.
Leistungen, die zwar im EBM verzeichnet sind, bei denen aber eine unwirtschaftliche Ausführung verlangt wird.
Leistungen, die zwar Bestandteil des EBM sind, die aber im konkreten Fall nicht zur Krankenbehandlung eingesetzt werden, so z. B. reisemedizinische Beratungen, Injektionen mit roborierenden Mitteln und so weiter.
Leistungen, die zwar Bestandteil des EBM sind, deren Durchführung aber im Einzelfall nicht erforderlich ist, z. B. eine gewünschte Abklärung von Kopfschmerzen mittels einer CT- oder MRT-Untersuchung.
Leistungen, die gewünscht werden, um bestimmte Zustände zu dokumentieren oder abzuklären, z. B. Eignungsuntersuchungen, Untersuchungen der Gedächtnisleistungen, Tauglichkeitsuntersuchungen vor sportlicher Betätigung und so weiter.
IGeL korrekt liquidieren
Wird bei GKV-Versicherten eine Privatliquidation für IGeL erstellt, ist gemäß § 8 Bundesmantelvertrag vor der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag zu schließen. Die Patientin oder der Patient muss vor der Behandlung darum bitten, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigen. Auch auf die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten, die mit IGeL anfallen, ist hinzuweisen. Der Behandlungsvertrag ist von der Ärztin oder vom Arzt und von der Patientin oder vom Patienten zu unterschreiben, eine Ausführung erhält die Patientin/der Patient, eine verbleibt bei Ihnen.
IGeL sind immer nach der GOÄ zu liquideren. Bei Pauschalliquidationen kann die Begleichung der Rechnungen verweigert werden mit dem Hinweis, dass keine ordnungsgemäß nach der GOÄ erstellte Rechnung vorgelegt wurde.
Die Vorgaben der GOÄ sind bei der Erstellung und Liquidation von IGeL uneingeschränkt zu beachten. Zur Erzielung eines glatten Rechnungsbetrags kann auf eigene individuelle Steigerungsfaktoren mit Stellen hinter dem Komma zurückgegriffen werden.
Abdingung
Wird der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten, ist auch bei IGeL eine gesonderte schriftliche Vereinbarung, eine sogenannte Abdingung, zu vereinbaren.
Wichtig
Vor der Ausführung von IGeL immer schriftlichen Behandlungsvertrag schließen.
Wunschleistungen in der Liquidation mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
Die voraussichtlichen Kosten für IGeL in dem Behandlungsvertrag benennen.
Bei IGeL mit eigenen Steigerungsfaktoren für glatte Rechnungsbeträge sorgen, z. B. bei einfachen Attesten nach Nr. 70 der GOÄ mit dem Faktor 2,15-fach für einen glatten Betrag von 5,00 €.
Werden IGeL mit einem höheren Faktor über die Regelspanne (2,3-fach) abgerechnet, ist auch bei IGeL für eine Liquidation mit dem Faktor 3,5-Fach eine Begründung erforderlich.
Soll bei der Liquidation von IGeL der höchstmögliche Steigerungsfaktor der GOÄ (3,5-fach) überschritten werden, ist auch bei IGeL vorab eine gesonderte Vereinbarung (Abdingung) zu schließen.
Werden IGeL auf der Basis einer Abdingung liquidiert, ist eine Begründung für das Überschreiten des nach der GOÄ höchstmöglichen Steigerungsfaktors (3,5-fach) nicht erforderlich, es handelt sich um eine freie Honorarvereinbarung.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
Ausgeblendeter Inhalt
Bitte erteilen Sie Ihre Cookie-Zustimmung, um alle Inhalte unserer
Website sehen und vollumfänglich nutzen zu können.
Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten auf dieser Website, um besser zu verstehen, wie sie verwendet wird. Wir holen hierfür immer Ihre Einwilligung ein. Sie können Ihre Datenschutzeinstellungen hier ändern.
Sie haben noch kein Benutzerkonto?
Jetzt kostenlos registrieren und von Ihrem Mitgliedsstatus profitieren:
