Lange Aufbewahrungsfristen bei der Dokumentation

Lange Aufbewahrungsfristen bei der ärztlichen Dokumentation: Bei juristischen Auseinandersetzungen sind Nachweise über Art und Zeit der Leistung wichtig.

Die erbrachten ärztlichen Leistungen müssen so dokumentiert werden, dass sie von einem mit der Materie vertrauten Dritten nachvollzogen werden können. Dabei können fachspezifische Bezeichnungen und Abkürzungen verwendet werden. 

Zu dokumentieren sind: 

• Anamnese,
• Diagnosen,
• Befunde,
• Behandlungsmaßnahmen,
• Medikation,
• Eingriffe und ihre Wirkungen,
• Einwilligungen und Aufklärungen,
• die Tage der Behandlung und
• veranlasste Leistungen.

Gemäß § 57 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) müssen Ärztinnen und Ärzte Patientenakten bis zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren und jederzeit bei Bedarf zur Verfügung stellen können. Elektronisch gespeicherte Daten müssen entsprechend lange gesichert und abrufbar sein. Längere Aufbewahrungsfristen gelten für bestimmte spezielle Behandlungen, so z. B. für die Unterlagen von Strahlenbehandlungen 30 Jahre. Aber auch ohne konkrete Vorgaben wird empfohlen, bei bestimmten Behandlungen die Dokumentationen zur Sicherheit länger als zehn Jahre aufzubewahren. 

Beispiel aus der Hausarztpraxis

Eine Patientin wird über einen längeren Zeitraum mit Cortison behandelt. Wegen einer Oberschenkelhalsfraktur lange nach der Behandlung werden Schadenersatzansprüche gerichtlich geltend mit der Anschuldigung, die vor mehr als zehn Jahren erfolgte Behandlung mit Cortison sei nicht lege artis durchgeführt worden. Kann anhand der Dokumentation belegt werden, dass fachgerecht behandelt worden ist, ist die Beweisführung unproblematisch. In derartigen Fällen wird eine Aufbewahrungsfrist von mehr als zehn Jahren empfohlen, je nach Risikopotenzial der erbrachten Behandlungen auch bis zu 30 Jahren. 

Wichtig: Die Aufbewahrungsfrist gilt auch über den Tod der Patientinnen und Patienten hinaus, auch dann sind die Dokumentationen bis zehn Jahre nach der letzten Behandlung aufzubewahren.

Relevante Aufbewahrungsfristen

• Arztbriefe: 10 Jahre
• Abrechnungsunterlagen: bis zu 10 Jahre, z. B. aus steuerlichen Gründen
• AU-Bescheinigung (Durchschlag des Dreifachsatzes): 1 Jahr
• D-Arzt-Verfahren: Behandlungsunterlagen und Röntgenbilder: 15 Jahre
• Patientenakte mit Befunden und Aufzeichnungen: 10 Jahre
• Röntgenbilder und ergänzende Aufzeichnungen wie Befunddokumentationen: 10 Jahre
• Unterlagen von Strahlenbehandlungen: 30 Jahre
• Histologische/Zytologische Befunde einschließlich Präparate: 10 Jahre
• Verordnungen von Krankenhausbehandlungen und Heilmitteln: 10 Jahre
• Lieferscheine Sprechstundenbedarf: 2 Jahre
• BTM-Rezepte (Durchschlag III des Dreifachsatzes): 3 Jahre, ebenso die BTM-Anforderungsscheine. Das Ausfüllen der BTM-Rezepte muss exakt den Vorgaben erfolgen. Fehlerhaft ausgefüllte Rezepte können nicht eingelöst werden, nicht korrekt ausgestellte BTM-Rezepte müssen ebenfalls 3 Jahre aufbewahrt werden.

Überprüft eine zuständige Behörde wie z. B. das Gesundheitsamt BTM-Verordnungen, fallen fehlende Rezepte oder Durchschläge auf, weil die BTM-Rezepte fortlaufend nummeriert sind. Sowohl bei regulären als auch bei BTM-Rezepten sind Art und Umfang der Verordnungen zu dokumentieren und mindestens zehn Jahre aufbewahren.

Für die bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) eingereichten Quartalsabrechnungen gibt es keine Aufbewahrungsfristen. Da es sich hierbei nicht um Behandlungsunterlagen handelt, gilt die 10-Jahresfrist nicht. Dennoch sollten diese Unterlagen im eigenen Interesse mindestens zwei Jahre aufbewahrt werden, um sie zur Verfügung zu haben, wenn beispielsweise eine Prüfung der Behandlungs- oder Verordnungsweise von der KV veranlasst wird.