Bericht oder Gutachten? Ein Blick auf die Unterschiede

Befundmitteilung, Befundbericht 

Bei der Befundmitteilug handelt es sich um die bloße Weitergabe eines erhobenen Befunds (Röntgen, Sonografie, Labor u. a.) ohne zusätzliche Kommentierung.
Der einfache Befundbericht ist eine Befundmitteilung bspw. mit Angabe einer Verdachtsdiagnose. Beides ist mit der Gebühr für die erbrachte Leistung abgegolten und somit nicht gesondert abrechenbar. 

Bescheinigung 

Eine Bescheinigung ist ein Schriftstück, in dem ein Tatbestand schriftlich fixiert und mit der Nr. 70 abrechenbar ist. Dazu zählen neben der namentlich erwähnten AU-Bescheinigung alle einfachen Bescheinigungen – auch auf vorgedruckten Formularen. Ein medizinischer Inhalt ist nicht zwingend vorgeschrieben. Beispiele sind Arbeitsfähigkeits-, Reha-, oder Sportbescheinigungen und (private) AU-Bescheinigungen.

Ausführlicher Bericht

Der ausführliche Krankheits- oder Befundbericht enthält im Unterschied zum einfachen Befundbericht Angaben zur Vorgeschichte sowie Therapievorschläge; insbesondere aber ist eine epikritische Bewertung Voraussetzung, um die Nr. 75 abrechnen zu können. Im Wesentlichen trifft dies für Krankenhausentlassungsberichte und Arztbriefe zwischen niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten zu. Allein ein langer Befundbericht über mehrere Seiten berechtigt nicht zur Abrechnung der Nr. 75, wenn die entscheidenden Punkte (Vorgeschichte und epikritische Bewertung) fehlen. 

Vorläufiger Entlassungsbericht aus dem Krankenhaus

Da vorläufige Entlassungsberichte über die Befundmitteilung hinaus in der Regel Mitteilungen über die im Krankenhaus durchgeführte Therapie und weitere Therapieempfehlungen enthalten, hat die Bundesärztekammer (BÄK) die Analogziffer A72 eingeführt; einerseits handelt es sich nicht um eine einfache Befundmitteilung, andererseits sind aber die Kriterien des ausführlichen Berichts in der Regel nicht erfüllt.

Gutachten 

In einem Gutachten schließlich werden Bewertungen, Fragen nach ursächlichen Zusammenhängen (z. B. bei einem Unfall) oder Prognosen abgegeben. Die Nr. 80 mit 300 Punkten ist die typische Ziffer für einfache Versicherungsanfragen mit gutachtlicher Äußerung, wobei mindestens eine Frage des Auftraggebers dieses Kriterium erfüllen muss. Typische Fragen sind z. B.:

• Halten Sie Herrn/Frau X für gesund?
• Ist mit vorzeitiger Berentung zu rechnen?
• Sind die Beschwerden allein unfallbedingt?

Auch wenn nur eine dieser Fragen oder ähnliche Fragen gestellt und beantwortet werden sollen, ist der Tatbestand einer gutachterlichen Stellungnahme erfüllt.

Die höchstdotierte Ziffer der Berichterstellung ist die Nr. 85, die schriftliche gutachterliche Stellungnahme mit einem das gewöhnliche Maß übersteigenden Aufwand, 500 Punkte je angefangener Stunde Arbeitszeit. Das heißt aber auch, dass die volle Stunde nicht erfüllt sein muss. Was aber ist ein das gewöhnliche Maß übersteigender Aufwand? 

Hier einige Beispiele für die Orthopädie-Praxis:

• Menge der zu sichtenden Unterlagen
• Komplexität der Fragestellung
• Umfang der „geistigen“ Leistung (Folgen des Gutachtens?)
• Berücksichtigung wissenschaftlicher Texte
• Schreibgebühren
   

Neben den Nrn. 80 und 85 können Schreibgebühren anfallen – die Nrn. 95 und 96 mit allerdings nur 1-fachem Multiplikator. Zusätzlich sollten berechtigte Nebenkosten nicht vergessen werden, z. B. 

• Kopierkosten – analog zum Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz (JVEG) 
• evtl. anfallende Portokosten

Dr. med. Heiner Pasch
 

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Kommentar zur GOÄ, begründet von Dr. med. D. Brück.
Der Kommentar zu EBM und GOÄ; begründet von Wezel/Liebold.