Hinweise von KVen und Ärztekammern

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen haben gemäß § 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Außerdem besteht Anspruch auf vertraglich vereinbarte Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen.

Leistungen für gesetzlich Versicherte

Leistungen, die das Maß des Notwendigen überschreiten, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können gesetzlich Versicherte nicht beanspruchen. Damit stellt sich die Frage, was der Begriff „das Notwendige“ beinhaltet. Dieser Begriff ist nicht rechtsverbindlich definiert, sodass diesbezüglich ein gewisser Auslegungsspielraum besteht, der gegebenenfalls gerichtlich überprüft werden kann.

Diejenigen Leistungen, die zum Kerngebiet eines Fachgebiets gehören, so zum Fachgebiet „Gynäkologie“, sind als GKV-Leistungen anzubieten. Es besteht aber nicht die Verpflichtung, alle im Rahmen des Fachgebiets möglichen und im EBM verzeichneten Leistungen in der Praxis vorzuhalten oder zu erbringen, wenn z. B. eine gynäkologische Praxis für die Erbringung von ambulanten Operationen nicht ausreichend ausgestattet ist. Problematisch und juristisch fragwürdig ist es, wenn bestimmte Leistungen für GKV-Versicherte nicht angeboten werden, wohl aber für Privatpatientinnen oder als IGeL.

IGeL

Ein direkter Vergütungsanspruch besteht gegenüber gesetzlich Versicherten nur dann, wenn ausdrücklich vor der Behandlung verlangt wird, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigt wird (§ 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte). Eine Privatliquidation bei gesetzlich Versicherten ist auch möglich, wenn Versicherte bei ihrer Krankenkasse Kostenerstattung gewählt haben. Außerdem können ärztliche Leistungen privat liquidiert werden, wenn keine gültige Versichertenkarte vorgelegt wird. Hinweis dazu: Wird keine gültige Versichertenkarte vorgelegt, können nach Verlauf einer Frist von zehn Tagen die erbrachten Leistungen privat liquidiert werden. Wird nach dieser Frist die erstellte Liquidation beglichen, ist der Rechnungsbetrag zu erstatten, wenn die Versichertenkarte bis zum Ende des Quartals vorgelegt wird. Tipp: Um diese bürokratischen Vorgaben zu vermeiden, sollte ohne Vorliegen der  Versichertenkarte eine Behandlung abgelehnt werden, wenn diese medizinisch nicht ad hoc erforderlich ist. 

Verordnungen

Verschreibungen von Arzneimitteln, die das Maß des Notwendigen überschreiten sind ebenfalls per Privatrezept zu verordnen, wenn z. B. wegen eines längeren Auslandsaufenthalts oder Urlaubs um die vorsorgliche Verschreibung von Antibiotika gebeten wird. Ein derartiger Sachverhalt ist exakt zu dokumentieren, wenn verschreibungspflichtige Arzneimittel wegen fehlender Indikation per Privatrezept verordnet werden.

Patienteninformation

Die Ärztekammern und KVen weisen darauf hin, dass es statthaft ist, über die in der Praxis angebotenen IGeL zu informieren, wobei allerdings darauf zu achten ist, dass keine unsachliche Beeinflussung erfolgt, weil die Patientinnen in der Regel nicht in der Lage sind, die angebotenen Informationen sachlich zu überprüfen.