Aktuelles zur Diagnostik und Therapie der Migräne

Die Migräne wird nach den aktuellen Dia­gnosekriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (7) diagnostiziert. Es kommt zu wiederkehrenden Kopfschmerzen, begleitet von Licht- und Geräuschempfindlichkeit, häufig auch von Übelkeit und Erbrechen sowie einem Ruhe- und Rückzugsbedürfnis. Typisches Kennzeichen der Migräne ist die Zunahme der Kopfschmerzsymptomatik bei körperlicher Aktivität. Migränekopfschmerzen sind überwiegend einseitig, können jedoch auch beidseitig auftreten, insbesondere im Kindesalter sowie bei älteren Menschen. Typischerweise ist der Migränekopfschmerz von pulsierendem Charakter. Die Migräneanfälle dauern zwischen vier und 72 Stunden an, dauert ein Migräneanfall länger, wird er als Status migraenosus bezeichnet.

Nach aktuellen epidemiologischen Daten erfüllen 14,8 % der Frauen und 6 % der Männer in Deutschland die Diagnosekriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft für eine Migräne (8). Von einer chronischen Migräne spricht man, wenn an 15 oder mehr Tagen im Monat Kopfschmerzen auftreten, von denen wenigstens an acht Tagen im Monat die Diagnosekriterien der Migräne erfüllt werden. Dies betrifft 9,1 % der Erkrankten, das heißt, knapp ein Zehntel aller Migränepatientinnen und -patienten sind sehr schwer betroffen. Hier sind das Screening nach psychischer Komorbidität und eine intensive Therapie besonders wichtig.

Die Grundlage der Diagnose der Migräne stellt eine ausführliche Anamnese dar. Sind die Diagnosekriterien erfüllt, kann die Diagnose rein klinisch gestellt werden (4, 7). Die klinisch-neurologische Untersuchung bei Migräne sollte einen unauffälligen Befund zeigen. Bildgebung ist bei Auffälligkeiten in der Anamnese (z. B. atypisches Erkrankungsalter) oder bei Auffälligkeiten im klinischen Untersuchungsbefund sinnvoll, eine generelle Notwendigkeit, zerebrale Bildgebung bei Migräne durchzuführen, besteht nicht. Genetische Diagnostik ist im klinischen Alltag nicht notwendig, die Diagnose erfolgt aufgrund klinischer Kriterien.

In der Therapie der Migräne werden die Akutbehandlung einer einzelnen Migräne­attacke, die die Therapie des Migränekopfschmerzes und der Begleitsymptome wie Übelkeit umfasst, und die vorbeugende Behandlung (Prophylaxe), die aus nichtmedikamentösen Strategien und prophylaktischer Medikation besteht, unterschieden (4).

Medikamentöse Akuttherapie der Migräne

Die Akuttherapie der Migräne orientiert sich an der Anfallsschwere und an der Begleitsymptomatik (insbesondere Übelkeit) (4). Die erste Stufe stellen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder die Kombination aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein dar. Dabei ist darauf zu achten, dass die Medikation frühzeitig eingenommen und ausreichend hoch dosiert wird. Sind Patientinnen und Patienten mit einer solchen freiverkäuflichen Medikation gut behandelbar, besteht kein Anlass, die Akutmedikation zu verändern.

Triptane

Den Goldstandard der Akuttherapie der Migräne stellen auch weiterhin die Triptane dar. Hierbei werden schnell und stark wirksame Triptane wie Eletriptan 40 mg, Rizatriptan 10 mg sowie die subkutane Applikation von Sumatriptan 3 mg oder 6 mg und die nasale Applikation von Zolmitriptan 5 mg unterschieden. Insbesondere nasale und subkutane Applikationen sind für schwere Attacken oder Attacken, die aus dem Schlaf heraus entstehen, sowie Attacken mit ausgeprägten vegetativen Begleitsymptomen geeignet. Die Gruppe der mittellang wirksamen Triptane bilden Sumatriptan 100 mg oder 50 mg als Tablette, Sumatriptan-Nasenspray (10 mg oder 20 mg) und Almotriptan 12,5 mg. Lang wirksame Triptane mit geringerer Wiederkehrkopfschmerzrate, aber etwas späterem Wirkeintritt, sind Naratriptan 2,5 mg und Frovatriptan 2,5 mg (4).

Triptane sollen bei manifesten kardio­vaskulären Erkrankungen (Schlaganfall, Myokardinfarkt) nicht eingesetzt werden, hierfür steht seit wenigen Jahren Lasmiditan (50 mg oder 100 mg) zur Verfügung. Ähnlich wie die Triptane wirkt auch Lasmiditan über Serotoninrezeptoren, jedoch über den 5HT-1F-Subtyp, der nicht mit einer Vasokonstriktion einhergeht (4). Lasmiditan zeichnet sich durch eine gute Wirksamkeit aus, kann jedoch zu Benommenheit und Schwindel als Nebenwirkung führen, sodass in den acht Stunden nach Einnahme kein Kraftfahrzeug geführt werden soll.

Neue Präparate

Seit 2025 in Deutschland neu erhältlich sind zwei Präparate zur Akuttherapie der Migräne, zum einen lösliches Celecoxib, das sich durch eine rasche Anflutung und ein rasches Erreichen eines maximalen Wirkspiegels auszeichnet (2) sowie ein Kombinationspräparat aus 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen, welches aufgrund der langen Wirkungsdauer insbesondere für Patienten mit Wiederkehrkopfschmerzen bei initialer Wirksamkeit eines Triptans, jedoch anschließend erneutem Auftreten von Kopfschmerzen, geeignet ist (13). Beide Präparate sind nur nach ärztlicher Verordnung erhältlich.

Im Laufe des Jahres 2025 ist mit der Markteinführung des Gepantes Rimegepant zu rechnen. Dieser orale CGRP-Rezeptorblocker ist zur Akuttherapie der Migräne zugelassen. Bei Gepanten soll kein Risiko für Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen bestehen.

Neurostimulationsverfahren zur Akuttherapie der Migräne

Zur nichtmedikamentösen Therapie stehen außerdem ein Supraorbitalis-Stimulator (4), der im Migräneanfall über 60 Minuten angewendet werden kann, zur Verfügung sowie ein Neuromodulationssystem (10), das eine Aktivierung der endogenen Schmerzhemmung bewirkt (Remote Electrical Neuromodulation) und am Oberarm für 45 Minuten im Migräneanfall angelegt werden kann.

Patientenedukation bei Migräne

Wichtiger Bestandteil jeder Therapie zur Verbesserung der Compliance und Adhärenz der Patienten ist die Edukation. Nur wenn die Betroffenen die Therapie verstehen, ist der korrekte Einsatz von Medikation (z. B. rechtzeitige Einnahme und ausreichend hoch dosierte Medikation) zu erwarten. Betroffene sollten mit ärztlicher Hilfe und Edukationsmaterial zu Experten ihrer eigenen Erkrankung werden (6). Migränepatientinnen und -patienten sollten verstehen, dass die frühzeitige Behandlung von Attacken besser wirksam ist als die verspätete Behandlung. Es ist zwar sinnvoll, sich mit Auslösern einer einzelnen Migräneattacke zu beschäftigen, jedoch ist das Vermeiden aller vermeintlichen Trigger keine geeignete Strategie, da es sich um eine neurobiologische Erkrankung handelt, deren Auftreten weder durch nichtmedikamentöse noch medikamentöse Maßnahmen vollständig unterdrückt werden kann. Lebensstilmodifikation mit regelmäßigen Essenszeiten, ausreichendem, regelmäßigem Schlaf und einem Wechsel zwischen aktiven Phasen und Entspannung können gut wirksam die Migränefrequenz reduzieren. Sowohl zur Anwendung der Akutmedikation als auch zur medikamentösen Prophylaxe brauchen Betroffene umfangreiche Informationen, um eine gute Adhärenz in der Therapie zu erreichen.

Medikamentöse Migräneprophylaxe 

Eine medikamentöse Migräneprophy­laxe sollte bei häufiger Migräne (drei oder mehr beeinträchtigende Attacken pro Monat) angeboten werden. Weitere Indikationen sind sehr lang anhaltende und häufige Migräneauren, ein drohender Übergebrauch von Akutmedikation oder ein zurückliegender migränöser Hirninfarkt. Letztlich handelt es sich um eine individuelle Entscheidung, die Arzt und Patient gemeinsam treffen und die z. B. auch das Ansprechen auf die Akutmedikation und die individuelle Beeinträchtigung durch die Erkrankung berücksichtigt (4). Als erfolgreich gilt eine Prophylaxe, wenn mindestens eine Reduktion der Migränetage um 50 % erreicht wird, die Wirksamkeit sollte frühestens drei Monate nach Beginn einer Prophylaxe beurteilt werden.

Eine Migräneprophylaxe sollte so lange erfolgen, wie eine Indikation besteht und sich eine Wirksamkeit nachweisen lässt. Vorgeschlagen wird, die Wirksamkeit und ggf. die Indikation durch einen Auslassversuch nach zwölf bis 24 Monaten zu prüfen. Bei mindestens der Hälfte der Betroffenen verschlechtert sich die Migräne dann deutlich, sodass die prophylaktische Behandlung wieder aufgenommen werden muss. Einen langjährig hohen Stellenwert haben die Betablocker Metoprolol und Propranolol sowie das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin. Für alle Substanzen empfiehlt sich der Beginn in einer niedrigen Dosis und das langsame Aufdosieren. Nicht zwangsläufig müssen die in den Leitlinien genannten Dosierungen für eine gute Wirksamkeit erreicht werden, im Vordergrund sollte zunächst eine gute Verträglichkeit stehen, um eine Akzeptanz für eine prophylaktische Therapie überhaupt zu erreichen.

Magnesium, Kombinationspräparate und Topiramat

Magnesium sowie Kombinationspräparate aus Magnesium, Vitamin B2 (Riboflavin und Coenzym Q10) haben eine in Studien nachgewiesene migräneprophylaktische Wirkung. Neu ist seit 2025 auch Mutterkraut zur phytotherapeutischen Migräneprophylaxe in einer Dosierung von 60 mg (Einnahme 1–3 x täglich) als Arzneimittel erhältlich.

Topiramat sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne Sicherstellung einer sicheren Verhütung nicht mehr eingesetzt werden. Flunarizin zeigt eine gute migräneprophylaktische Wirksamkeit, die Einnahme erfolgt in einer Dosierung von 5 mg oder 10 mg jeden zweiten Tag am Abend, Gewichtszunahme und mögliche Verstärkung einer depressiven Symptomatik erfordern eine regelmäßige Kontrolle der Patienten.

Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab

Spezifisch wirksame Migräneprophylaktika richten sich direkt gegen CGRP (Liganden-Antikörper) oder gegen den CGRP-Rezeptor (CGRP-Rezeptorantikörper oder orale CGRP-Rezeptorblocker). In Deutschland besteht eine Zulassung und Kostenerstattung für die monoklonalen Antikörper Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab (4). Für jeden der Antikörper gibt es aufgrund der Beschlusslage des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Vorgaben bezüglich der Verordnungsfähigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Es empfiehlt sich, diese Vorgaben bei der Verordnung zu beachten. Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab werden subkutan appliziert, Eptinezumab wird intravenös infundiert. Mittlerweile gibt es eine Reihe von offenen Daten, die zeigen, dass die Wirkung der monoklonalen Antikörper bei längerer Behandlung noch deutlich zunehmen kann oder verzögert einsetzt (Late-Response) (3) und dass bei Nichtansprechen eines Antikörpers den Wechsel auf eine andere Substanz bei ca. 30 % zu einem guten Ansprechen führen kann (12). Als gutes Ansprechen wird die Reduktion der Migränehäufigkeit um 50 % oder mehr gegenüber dem Ausgangswert gewertet, bei chronischer Migräne kann es sein, dass eine Reduktion um nur 30 % zu erreichen ist. Der Behandlungserfolg sollte auch gegenüber dem Kostenträger mittels eines Kopfschmerztagebuchs sowie psychometrischer Diagnostik (Erfassung der Beeinträchtigung durch die Mi­gräne mit z. B. dem Headache-Impact-Test [HIT-6] oder dem Migraine-Disability-Assessment [MIDAS]-Fragebogen) gemessen werden.

Oraler CGRP-Rezeptor-Blocker 

Mit Atogepant steht seit Frühjahr 2025 erstmals auch ein oraler CGRP-Rezeptor-Blocker (Gepant) in Deutschland zur Verordnung zur Verfügung. Die Wirkung von Atogepant ist für die Prophylaxe der episodischen und der chronischen Migräne nachgewiesen (1, 9). Die Standarddosis beträgt 60 mg 1 x täglich in Form einer Tablette. Für besondere Konstellationen (insbesondere in Kombination mit starken CYP3A4-Induktoren) steht eine 10 mg-Dosis zur Verfügung. Ausgehend von den Studiendaten ist eine vergleichbar gute Wirksamkeit wie die der monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor anzunehmen. Ein direkter Vergleich zur prophylaktischen Wirksamkeit zwischen Gepanten und Antikörper liegt bislang nur für Rimegepant und Galcanezumab vor, hier zeigte sich kein Unterschied hinsichtlich Verträglichkeit und Wirksamkeit zwischen den beiden Substanzen (11). Das Verfahren beim G-BA, das die Bewertung hinsichtlich der Bedingungen zur Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung vornimmt, ist noch nicht abgeschlossen. Zulassungskonform kann der Einsatz ab vier Migränetagen im Monat erfolgen.

Strategie der medikamentösen Migräneprophylaxe

Erfreulicherweise stehen eine ganze Reihe neuer Substanzen zur Migräneprophy­laxe zur Verfügung, diese erfordern jedoch vom behandelnden Arzt eine ausführliche Beratung und Anleitung. Für Betroffene ist es häufig nicht zu verstehen, weshalb für die Substanzen unterschiedliche Erstattungsvoraussetzungen bestehen und bestimmte Vortherapien erfolgen müssen, bevor die gut verträglichen und gut wirksamen Medikamente eingesetzt werden können. Auch ist es wichtig zu vermitteln, dass eine Migränebehandlung nicht aus der Einnahme eines Medikamentes allein besteht, sondern die Lebensstilmaßnahmen, regelmäßiger Ausdauersport sowie das Erlernen eines Entspannungsverfahrens entscheidend zum Erfolg in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung beitragen können (4).

Patienten, die stark von chronischer Migräne oder häufigen episodischen Migräneanfällen betroffen sind, benötigen eine umfassendere Therapie. Dies kann auch zusätzliche Unterstützung wie psychologische Interventionen (z. B. Schmerzbewältigungsgruppen oder Stressbewältigungsgruppen) umfassen. Bei Vorliegen entsprechender Komorbiditäten ist zudem eine verhaltenspsychologische Behandlung ratsam.

Neuromodulationsverfahren zur Migräneprophylaxe

Eine nachgewiesene migräneprophylaktische Wirksamkeit haben der Supraorbitalis-Stimulator (s. o.) bei täglicher Anwendung über 20 Minuten sowie das Neuromodulationsgerät zur Remote Electrical Neuromodulation (s. o.) bei Anwendung über 45 Minuten an jedem zweiten Tag. Beide Verfahren gehen kaum mit Nebenwirkungen einher, die Kosten sind jedoch von den Patienten selbst zu tragen.