Prüfungen auf der Basis von Zeitprofilen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bei der Erfassung der eingereichten Quartalsabrechnungen durchgeführt. In Anhang 3 des EBM sind für die Gebührenordnungspositionen des EBM Prüfzeiten hinterlegt, die zum einen auf das Tages- und Quartalsprofil angerechnet werden, zum anderen aber nur auf das Quartalsprofil. Einzelleistungen, wie z. B. Erörterungen nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 04230 EBM, werden auf das Tages- und Quartalsprofil angerechnet. Quartalspauschalen, wie beispielsweise die Chronikerpauschalen 04220 und 04221, nur auf das Quartalsprofil.
Prüfung des Zeitprofils
Vorgaben gemäß § 106a Sozialgesetzbuch (SGB) V: Arztbezogene Plausibilitätsprüfungen hinsichtlich des Umfangs der je Tag und je Quartal abgerechneten Leistungen und deren Zeitaufwand sind durchzuführen.
Gemäß den gesetzlichen Vorgaben ist für jede ärztliche Leistung eine bestimmte Prüfzeit festgelegt. Bei der Ermittlung der Bewertung der Leistungen im EBM wurde für jede Leistung eine bestimmte „Arztzeit“ einbezogen, die dem Zeitrahmen entspricht, der in der Regel für die Erbringung der Leistung benötigt. In Anlehnung an die für die Bewertung der einzelnen Leistungen ermittelten Arztzeiten wurden für die einzelnen GOP des EBM Prüfzeiten festgelegt.
Wird bei deren Addition die Zeitobergrenze von zwölf Stunden an mehr als drei Tagen im Quartal überschritten oder im gesamten Quartal die Obergrenze von 780 Stunden, ist dies zunächst ein Aufgreifkriterium für eine Plausibilitätsprüfung.
Aber: Nicht alle nach dem EBM berechnungsfähigen Leistungen werden einbezogen:
- Leistungen im organisierten Notfalldienst,
- Leistungen bei unvorhergesehener Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunden (GOP 01100 bis 01102),
- dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415),
- alle delegierbaren Leistungen wie Laborleistungen und physikalisch medizinische Leistungen bleiben unberücksichtigt.
- Ebenfalls nicht einbezogen werden alle zu Lasten anderer Kostenträger berechnete Leistungen, z. B. Leistungen der Gesetzlichen Unfallversicherungen, auch Leistungen bei Privatpatientinnen und Privatpatienten bleiben unberücksichtigt.
Überschreitung des Zeitprofils
Wichtig
- Das Einhalten der Zeitobergrenzen wird von der KV geprüft.
- Im EBM festgelegte Zeitvorgaben können nicht unterschritten werden.
- Bei Leistungen ohne Zeitvorgaben im EBM können bei rationeller Leistungserbringung die vorgegebenen Prüfzeiten unterschritten werden.
- Bei Überschreiten der Zeitprofile prüfen und dokumentieren, welche Leistungen in kürzerer Zeit als den angegebenen Prüfzeiten erbracht werden.
Wird ein Überschreiten der Zeitobergrenzen festgestellt, wird in der Regel zunächst um eine Stellungnahme gebeten, eine „automatische“ Kürzung ist mit dem Überschreiten von Zeitprofilen nicht verbunden. Wird eine entsprechende Stellungnahme angefordert, ist zunächst festzustellen, warum das Quartals- bzw. die Tagesprofile überschritten wurden. Leistungen, für die im EBM eine Zeitvorgabe festgelegt ist, werden mit der angegebenen Zeitvorgabe als Prüfzeit auf das Tages- und Quartalsprofil angerechnet, z. B. Erörterungen nach 04230 (10 Minuten) oder Psychosomatik nach 35110 (15 Minuten).
Anders verhält es sich bei Leistungen, für die nur in Anhang 3 des EBM eine bestimmte Prüfzeit angegeben ist, die dort angegebenen Prüfzeiten bei rationeller Leistungserbringung aber deutlich unterschritten werden können. Bei Praxen mit hohen Fallzahlen wird schon ein Großteil des Zeitrahmens durch die Versichertenpauschalen ausgefüllt. Werden dann noch in größeren Umfang die Chronikerpauschalen 04220 und 04221, Vorsorgeuntersuchungen und die die Palliativpositionen 04370 bis 04372 abgerechnet und außerdem noch zahlreiche Ultraschalluntersuchungen, kann es leicht zu einer Überschreitung der Zeitobergrenzen durch Leistungen kommen, die im Einzelfall in einem deutlich kürzeren Zeitrahmen erbracht werden können als nach den in Anhang 3 zum EBM vorgesehenen Prüfzeiten. Bei einer Prüfung auf der Basis von Zeitprofilen sollten Kinderärztinnen und Kinderärzte deshalb analysieren, ob die Zeitobergrenzen durch Unterschreiten der Prüfzeiten bei der Leistungserbringung nicht überschritten wurden, weil eine ganze Reihe von Leistungen in deutlich kürzerer Zeit als der festgelegten Prüfzeit erbracht werden konnten.
Und: Bei der Erstellung der Zeitprofile werden alle abgerechneten Leistungen einbezogen – ausgenommen die oben erwähnten – auch solche, die z. B. wegen rechnerisch/sachlicher Berichtigung der Abrechnung nicht vergütet werden.
