Wechsel der Krankenkasse: Abrechnungstechnisch neuer Patient

Sonderkündigungsrecht

Die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenkassen weichen um etwa ein bis zwei Prozentpunkte voneinander ab, auch die Zusatzbeiträge der Krankenkassen sind nicht gleich hoch. Wie bei den Beitragssätzen sind die Versicherten auch bei den Zusatzbeiträgen hälftig zahlungspflichtig. Die Zusatzbeiträge sind je nach Krankenkasse unterschiedlich und werden nahezu jährlich geändert, für das Jahr 2023 sind 0,80 bis 1,99 % festgelegt. Was vielen Versicherten nicht bekannt ist und worauf die Krankenkassen – wenn überhaupt – nur diskret hinweisen ist, dass bei der Erhebung bzw. der Erhöhung der Zusatzbeiträge den Versicherten ein Sonderkündigungsrecht zusteht.

Abrechnung bei Kassenwechsel

Wechselt der Versicherte im laufenden Quartal die Krankenkasse und erfolgt nach dem Kassenwechsel, aber in demselben Quartal, eine weitere Behandlung – dann mit einer anderen neuen elektronischen Gesundheitskarte – ist er abrechnungstechnisch ein neuer Fall.

Gemäß Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) beinhaltet ein Behandlungsfall alle bei derselben Patientin/demselben Patienten in demselben Quartal durch dieselbe Arztpraxis zu Lasten derselben Krankenkasse erhobenen Leistungen. Ändert sich ein Parameter, liegt ein neuer Behandlungsfall vor.

Damit bedingt ein Wechsel der Krankenkasse das Vorliegen eines neuen Behandlungsfalls mit der Folge, dass alle EBM-Positionen, die bezogen auf das Quartal oder den Krankheitsfall begrenzt berechnungsfähig sind, erneut berechnet werden können. Für Ärztinnen und Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs und damit für hausärztlich tätige Kinderärztinnen und -ärzte ist dies von besonderer Bedeutung, da für diese Arztgruppe besonders viele auf den Behandlungsfall bezogen begrenzt berechnungsfähige Positionen zur Abrechnung gelangen:

• Die Versichertenpauschalen 04000 einschließlich der Zuschläge 04040 für den hausärztlichen Versorgungsauftrag,
• die Chronikerpauschalen 04220, 04221 und 04222,
• die Erhebung des vollständigen Entwicklungsstadiums 04352,
• die orientierende Untersuchung der Sprachentwicklung 04353,
• die sozialpädiatrische Abklärung 04355,
• die sozialpädiatrische Versorgung 04356 dreimal,
• die Palliativpositionen 04370 und 04371,
• die Allergiekomplexe 30110 und 30111.

Hinweis: Erfolgt der Kassenwechsel zeitgleich mit dem Beginn eines neuen Quartals, entfallen diese Abrechnungsvorteile gegenüber einem Kassenwechsel im Laufe des Quartals und greifen auch nur dann, wenn dieselbe Patientin bzw. derselbe Patient vor und nach dem Kassenwechsel in die Praxis kommt.

Disease-Management-Programme

Bei Einschreibung für ein Disease-Management-Programm (DMP) ist bei einem Kassenwechsel eine Neueinschreibung bei der neuen Krankenkasse erforderlich.

Selektivverträge

Bei Teilnahme an einem Selektivvertrag ist eine Neueinschreibung bei der neuen Krankenkasse erforderlich, falls diese ebenfalls Selektivverträge anbietet. Andernfalls endet die Teilnahme an Selektivverträgen.

Verordnungen

Auch hinsichtlich der Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln wirkt sich ein Wechsel der Krankenkasse aus. Nachfolgende Punkte sind bei einem Kassenwechsel bei Verordnungen besonders zu beachten:

• Die bisherige Krankenkasse hat Kosten für Arzneimittel im Off-Label-Use übernommen: Bei der neuen Krankenkasse entsprechenden Antrag stellen.
• Verordnung häuslicher Krankenpflege: Neuverordnung zu Lasten der neuen Krankenkasse.
• Psychotherapie: Bei genehmigten Sitzungen ist bei der neuen Krankenkasse die Übernahme der Reststunden zu beantragen.
• Hilfsmittel: Bei leihweiser Überlassung (Gehstützen, Pflegebetten und so weiter) Neuverordnung zu Lasten der neuen Krankenkasse.
• Ambulante Palliativversorgung (SAPV): Bei Kassenwechsel ist eine Verordnung zu Lasten der neuen Krankenkasse erforderlich.