Neue Vorhaltepauschale für Hausärzte 2026

Basis wird die eigentliche Pauschale sein, die mit 128 Punkten um 10 Punkte niedriger bewertete Gebührenordnungsposition (GOP) 03040, die alle Hausärztinnen und Hausärzte erhalten. Einen Zuschlag von 10 Punkten (GOP 03041) erhält man, wenn zwei bis sieben von zehn beschlossenen Kriterien (s. Tab. 1) erfüllt werden, oder einen Zuschlag von 30 Punkten (GOP 03042), wenn mindestens acht dieser Kriterien erfüllt werden. Diese Positionen, die dann ungemindert zum im EBM ausgewiesenen Eurowert ausbezahlt werden, fügt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) automatisch der Abrechnung hinzu.

Praxen mit wenigen Schutzimpfungen

Bei Praxen mit weniger als zehn abgerechneten Schutzimpfungen gemäß der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) im Quartal wird die GOP 03040 um 40 % reduziert. Nicht davon betroffen sind Schwerpunkt- und Substitutionspraxen.

Für die Fallzählung relevante Behandlungsfälle (BHF) sind unverändert alle BHF gemäß § 21 Abs. 1 und 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Ausgenommen davon sind lediglich (die hausärztlich relevanten) Notfälle im organisierten Not(-fall)dienst (Muster 19), Überweisungen nur zur Probenuntersuchung, Überweisungen ausschließlich zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen, BHF nur mit Kosten aus Kapitel 40 und belegärztliche BHF.

Als Berechnungsgrundlage für die relevanten BHF bei BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten werden nur die Fälle berücksichtigt, in denen eine Hausärztin bzw. ein Hausarzt Leistungen erbringt und abrechnet.

Zusätzlich von der Abrechnung der Vorhaltpauschale ausgeschlossen sind unverändert Fälle, bei denen Leistungen abgerechnet werden, die grundsätzlich neben der Vorhaltepauschale ausgeschlossen sind. Dazu gehören: die Behandlung nach der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 BMV-Ä), Leistungen der EBM-Abschnitte 30.3 (Phlebologie), 30.7 (Schmerztherapie, z. B. Akupunktur) und 30.9 (Schlafstörungsdiagnostik), Leistungen des EBM-Abschnitts 35.1, antragspflichtige Psychotherapie (Abschnitt 35.2), fachärztliche Leistungen (§ 6 Anlage 5 BMV-Ä).

Schwerpunktpraxen

Diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen sowie Substitutionspraxen, in denen Hausärztinnen und -ärzte bei mehr als 20 % der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen bzw. Behandlungen an HIV-/AIDS-erkrankten Personen oder aber substitutionsgestützte Behandlungen durchführen, unterliegen einer Sonderregelung. Sie erhalten die GOP 03041 auch ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien vergütet. Als spezialisierte Behandlungen gelten dabei Behandlungen an HIV-/AIDS-erkrankten Personen gemäß Abschnitt 30.10 EBM sowie substitutionsgestützte Behandlungen gemäß Abschnitt 1.8 EBM.

Da aber der EBM keine spezialisierten diabetologischen GOP enthält, müssen hier regional vereinbarte Leistungen berücksichtigt werden. Bei Praxen mit weniger als 400 BHF pro Quartal wird die Vergütung der GOP 03040 unverändert um 13 Punkte reduziert; bei Praxen mit mehr als 1.200 BHF wird die Vergütung ab dem 01.01.2026 nur um 9 Punkte (bisher 13 Punkte) erhöht.

Fazit

Reichlich viel Aufwand, wobei wegen der geforderten Kostenneutralität lediglich ein Minimum an Umschichtungen erreicht wurde.

Dr. med. Heiner Pasch