Das gesamte Prüfwesen basiert auf gesetzlichen Vorgaben, die in den § 12, 106, 106a, 106b und 106d SGB V niedergeschrieben sind. Die Prüfungen selbst erfolgen aufgrund regionaler Prüfvereinbarungen der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit den jeweiligen Landesverbänden der Krankenkassen. Inhaltliche Grundlagen dazu sind in bundesweiten Rahmenvorgaben festgelegt.
Gegenstand der Prüfung sind entweder die ärztlichen Verordnungen oder aber die Wirtschaftlichkeit der Abrechnung der ärztlichen Tätigkeit sowie deren Plausibilität.
Procedere
Prüfanträge können von einer einzelnen Krankenkasse, mehreren Krankenkassen gemeinsam oder aber auch von der KV bei der Prüfungsstelle gestellt werden. Die KV selbst kann keine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchführen. Sie ist lediglich dazu berechtigt, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung durchzuführen oder aber eine Plausibilitätsprüfung. Dabei beobachtete Abrechnungsauffälligkeiten, wie z. B. die Abrechnung von Leistungen ohne Genehmigung, fachfremder Leistungen, aber auch eine Überschreitung der Zeitprofile (dreimal > 12 Std./Tag oder 760 Std./Quartal) können dann zu einem Antrag auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung führen.
Wenn ein Prüfantrag der KV ins Haus flattert…
Bei Erhalt eines Prüfantrags wird die Praxis in der Regel gebeten, in einer festgesetzten Frist dazu Stellung zu nehmen. Dafür sollte als erstes geprüft werden, ob der Antrag fristgerecht gestellt wurde:
Prävention eines Prüfantrags der KV
Um eine Prüfantrag bzw. einen Regress zu vermeiden, kann man bestimmte präventive Maßnahmen ergreifen und konsequent beachten, die hier stichprobenartig aufgeführt werden:
- Erbrachte Leistungen konsequent dokumentieren und nach Beendigung möglichst sofort die Abrechnungsziffern eintragen.
- Exaktes Codieren der Diagnosen.
- Passen die abgerechneten Ziffern zu den Diagnosen?
- Liegt für qualitätsgesicherte Leistungen auch die Genehmigung der KV vor?
- Regelmäßige Kontrolle der Zeitprofile.
- Regelmäßige Kontrolle von verordneten Arzneimittel- und Heilmittelkosten.
- Konsequente Auflistung besonders „teurer Patienten“.
- bei Abrechnungsprüfungen zwei Jahre nach Erlass des Honorarbescheids und
- bei Prüfung von Verordnungen spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Prüfzeitraums.
Im nächsten Schritt sollte dann eine inhaltliche Kontrolle erfolgen. Stimmen beispielsweise die Fallzahlen, die Abrechnungsfrequenzen, die Verordnungskosten und Überschreitungen? Bei Prüfung verordneter Leistungen ist stichprobenartig zu kontrollieren, ob die Verordnungen aus der eigenen Praxis stammen oder ob sie aus dem Prüfzeitraum stammen oder nicht. Auch die Berücksichtigung von Zuzahlungen kann überprüft werden.
Um diese Prüfungen selbst vorzunehmen, kann man auf die Zahlen der eigenen EDV zurückgreifen, ebenso auf KV-Informationen zu Arzneimittel- und Heilmittelverordnungen. Zusätzlich können auch Vergleiche mit Vorquartalen hilfreich sein.
Praxisbesonderheiten
Ein großes Thema bei Prüfanträgen der KV sind „Praxisbesonderheiten“. Praxisbesonderheiten sind z. B. eine vom Durchschnitt abweichende Patientenklientel, ein deutlich höherer Rentner-Anteil, eine übermäßige Häufung bestimmter Krankheitsbilder oder deutlich mehr extrem kostenintensive Patientinnen und Patienten. Dabei muss diese Überschreitung allerdings einen deutlich spürbaren Einfluss auf das Ausmaß der Überschreitung haben; man geht im Allgemeinen von 20 % aus, wobei der Wert im Einzelfall auch höher oder tiefer liegen kann.
Nach Erhalt des Prüfbescheids
Wenn Sie dann doch einen Regressbescheid erhalten, sollte auch dieser sorgfältig kontrolliert werden. Hierbei steht im Vordergrund, ob eventuell vorgebrachte Argumente in der Stellungnahme der Praxis berücksichtigt wurden und ob die Begründung und Höhe des Regresses nachvollziehbar sind. Sollten sich hier Zweifel ergeben, ist es spätestens jetzt an der Zeit, sich kompetente Fremdhilfe zu holen – falls dies nicht bereits im Vorfeld geschehen ist.
Dr. med. Heiner Pasch
