Zitierweise: HAUT 2025;36(6):336.
Leistungen, die zulasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erbracht und abgerechnet werden können, sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verzeichnet. Eine Analogabrechnung für nicht im EBM verzeichnete Leistungen wie bei Privatliquidationen für Leistungen, die nicht in der GOÄ verzeichnet sind, ist nach dem EBM nicht möglich.
IGeL oder GKV
Gemäß § 11 SGB V umfasst die GKV-Leistungspflicht die Behandlung und Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen im Rahmen der Empfängnisregelung und beim Schwangerschaftsabbruch sowie definierte präventive Leistungen.
Gemäß § 12 SGB V besteht Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Nicht notwendige bzw. unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zulasten der GKV erbracht und berechnet werden.
IGeL sind Leistungen, die:
- nicht im EBM verzeichnet sind,
- zwar im EBM verzeichnet sind, bei denen aber eine unwirtschaftliche Ausführungsmethode verlangt wird, z. B. Warzenentfernungen mittels Laser,
- im konkreten Fall nicht zur Krankenbehandlung eingesetzt werden, z. B. Injektionen mit roborierenden Mitteln, präventive Sonografien usw.,
- Bestandteil des EBM sind, deren Durchführung aber im Einzelfall nicht erforderlich ist, z. B. Hormonbestimmungen bei Haarausfall,
- Leistungen, die gewünscht werden, um bestimmte Zustände zu dokumentieren oder abzuklären, z. B. Eignungsuntersuchungen, Tauglichkeitsuntersuchungen und so weiter.
Wichtig
IGeL korrekt nach GOÄ abrechnen
- Vor der Ausführung von IGeL immer schriftlichen Behandlungsvertrag schließen.
- Wunschleistungen in der Liquidation mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
- Die voraussichtlichen Kosten für IGeL in dem Behandlungsvertrag benennen.
- Bei IGeL mit eigenen Steigerungsfaktoren für glatte Rechnungsbeträge sorgen, z. B. bei einfachen Attesten nach Nr. 70 der GOÄ mit dem Faktor 2,15-fach für einen glatten Betrag von 5,00 Euro.
- Werden IGeL mit einem Faktor über die Regelspanne hinaus (2,3-fach) abgerechnet, ist auch bei IGeL bei Abrechnung bis zum Faktor 3,5-fach eine Begründung erforderlich.
- Soll bei der Liquidation von IGeL der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten werden, ist auch bei IGeL vorab eine gesonderte Vereinbarung (Abdingung) zu schließen.
- Bei einer Abdingung ist eine Begründung für das Überschreiten des nach der GOÄ höchstmöglichen Steigerungsfaktors (3,5-fach) nicht erforderlich, weil es sich um eine freie Honorarvereinbarung handelt.
Liquidation nach der GOÄ
Bei GKV-Versicherten ist gemäß § 8 Bundesmantelvertrag vor der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag zu schließen. Die Patientinnen und Patienten müssen darum bitten, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dies schriftlich bestätigen. Auch auf die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten ist hinzuweisen. Der Behandlungsvertrag ist von der Ärztin bzw. dem Arzt sowie von der Patientin bzw. dem Patienten zu unterschreiben, eine Ausführung erhält die Patientin bzw. der Patient, eine verbleibt in der Praxis.
IGeL sind immer nach der GOÄ zu liquidieren. Bei Pauschalliquidationen könnte die Begleichung der Rechnungen mit dem Hinweis verweigert werden, dass keine ordnungsgemäß nach der GOÄ erstellte Rechnung vorgelegt wurde.
Die Vorgaben der GOÄ sind bei der Erstellung und Liquidation von IGeL uneingeschränkt zu beachten. Zur Erzielung glatter Rechnungsbeträge können eigene individuelle Steigerungsfaktoren mit Stellen hinter dem Komma angesetzt werden.
Wird der regelhafte Steigerungsfaktor (2,3-fach) bis zum Faktor 3,5-fach überschritten, ist auch bei IGeL eine Begründung erforderlich.
Wird der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten, ist eine gesonderte schriftliche Vereinbarung, eine sogenannte „Abdingung“, zu treffen.
