Terminvereinbarungen mit Facharztpraxen: 7 Detailfragen

. Kurzfristige Termine bei Fachärztinnen und -ärzten mit Berechnung der Nr. 04008 (15,05 €) können nur bei Vorliegen einer Behandlungsnotwendigkeit vereinbart werden. Wie ist die Behandlungsnotwendigkeit definiert?

Antwort:

„Ob eine Behandlungsnotwendigkeit vorliegt und ob eine Terminvereinbarung bei einer Fachärztin oder einem Facharzt indiziert ist, entscheidet allein die Hausärztin oder der Hausarzt bzw. die hausärztlich tätige Kinder- und Jugendärztin oder der Kinder- und Jugendarzt. Weder der Wunsch einer Fachärztin oder eines Facharztes noch einer Patientin oder eines Patienten, sondern allein die medizinische Notwendigkeit bestimmt, ob ein Facharzttermin indiziert ist.“

. Ist die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit an bestimmte Krankheitsbilder oder Diagnosen gebunden?

Antwort:

„Dazu wurden keine definierten Vorgaben beschlossen. Aus den angegebenen Diagnosen sollte aber ersichtlich sein, dass es sich nicht um Bagatellerkrankungen handelt. Planbare Untersuchungen, wie z.B. eine Überweisung zur Abklärung einer Stoffwechselstörung oder die Vereinbarung eines Termins für eine spezielle Ultraschalluntersuchung oder die Abklärung, ob bei einem angeborenen Klumpfuß eine operative Intervention – und, wenn ja, welche – indiziert ist, berechtigen nicht zum Ansatz der Nr. 04008. Abgesehen von der Abklärung von Bagatellerkrankungen oder von planbaren Leistungen ist klarzustellen: An bestimmte Diagnosen ist die Feststellung einer Behandlungsnotwendigkeit nicht gebunden.“

. Wie erfolgt die Terminvereinbarung?

Antwort:

„Die Vereinbarung eines dringenden Facharzttermins kann durch Praxismitarbeitende erfolgen, es muss aber ein konkreter Termin bei einer Fachärztin oder einem Facharzt vereinbart werden. Der vereinbarte Termin und die Praxis, mit der der Termin vereinbart wurde, sind zu dokumentieren. Der Termin kann telefonisch, per Fax, per SMS usw. vereinbart werden. Der Patientin oder dem Patienten bzw. den Eltern wird der konkrete Termin (Tag, Uhrzeit) mitgeteilt und eine Überweisung ausgehändigt. Im Personalienfeld der Überweisung ist das Ausstellungsdatum anzugeben.“

. Was ist bei Abrechnung der 04008 zu beachten?

Antwort:

„Bei Abrechnung der 04008 ist die Betriebsstättennummer (BSNR) der fachärztlichen Praxis im KVDT-Feld 5003 anzugeben. Bei einer Terminvermittlung zwischen dem 24. und 35. Tag ist im KVDT-Feld 5009 eine Begründung anzugeben, warum der Termin erst für diesen Zeitraum vereinbart werden konnte. Ggf. gibt es dazu regionale Vorgaben der KVen.“

. Was wird bei Vermittlungsfällen durch die KV geprüft?

Antwort:

„Dazu § 9 Abs. 1a der Richtlinien zur Abrechnungsprüfung: ,Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis der Anteil der Fälle mit Abrechnung der Nr. 04008 den Wert von 15 % überschreitet‘. Kommt es zu einer Terminvermittlung bei Fachärztinnen und -ärzten in mehr als 15 % aller Fälle, sollte detailliert dokumentiert werden, warum kurzfristige Terminvereinbarungen bei Fachärztinnen und -ärzten in diesem Umfang indiziert waren.“

. Muss überprüft werden, ob die Patientinnen und Patienten die vereinbarten Facharzttermine tatsächlich wahrnehmen?

Antwort:

„Nein, nimmt eine Patientin oder ein Patient – warum auch immer – den konkret vereinbarten Facharzttermin nicht wahr, bleibt die Nr. 04008 dennoch berechnungsfähig und wird vergütet.“

. Was ist bei der Terminvermittlung mit einer anderen Ärztin oder einem anderen Arzt des hausärztlichen Versorgungsbereichs zu beachten?

Antwort:

„In bestimmten Fällen kann eine Terminvereinbarung mit einer anderen spezialisierten Ärztin oder einem Arzt des hausärztlichen Versorgungsbereichs angezeigt sein, z.B. mit einer Ärztin des hausärztlichen Versorgungsbereichs, die sich auf die psychosomatische Behandlung von Kindern und Jugendlichen spezialisiert hat. Für derartige Terminvereinbarungen ist die Nr. 04008 nicht berechnungsfähig.“

Ausnahme: Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte mit bestimmten Zusatzweiterbildungen oder Schwerpunkten sind dem hausärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet. Dennoch kann bei Vorliegen einer Behandlungsnotwendigkeit mit den entsprechend spezialisierten Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzten ein Termin vereinbart und die 04008 angesetzt werden. Dabei handelt es sich um folgende Zusatzweiterbildungen bzw. Schwerpunkte: Kardiologie, Neuropädiatrie, Hämatologie und Onkologie, Gastroenterologie, Pneumologie, Rheumatologie, Endokrinologie und Diabetologie, Nephrologie. Die entsprechenden Leistungen rechnen die auf diese Gebiete spezialisierten Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte aus den EBM-Kapiteln 4.4 und 4.5 ab.