Entbudgetierung der Hausärzte – kommt es jetzt vermehrt zu Prüfungen?

Es ist essenziell, dass sich Hausärzte bei aller Freude über die erreichte Entbudgetierung darüber im Klaren sind, dass die Abrechnungsregeln des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) unverändert angewendet werden. Damit bleibt z. B. auch die Kontingentierung der Gesprächsleistung 03230 in Kraft. Ebenso gelten die Richtlinien und Vereinbarungen zur Steuerung der Wirtschaftlichkeit und Plausibilität der Abrechnung unverändert. Eine gute Steuerung der Abrechnung ist also weiterhin unverzichtbar.

Einführung

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat festgelegt, dass sämtliche Leistungen des EBM-Kapitels 3 sowie Hausbesuche des Kapitels 1.4 mit den Ziffern 01410 bis 01413 und 01415 in Zukunft vollständig honoriert werden.

Der Gesetzgeber hat bestimmt, dass für die entbudgetierten Leistungen ein neuer Honorartopf, innerhalb der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV), die sogenannte „Hausarzt-MGV“, gebildet wird. Mit dieser Abgrenzung ist sichergestellt, dass keine andere Fachgruppe in diesen Topf „reingreifen“ darf.

Sollten die Hausärzte im Vergleich zu der von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Geldmenge mehr Leistungen abrechnen, besteht für die Krankenkassen eine Nachfinanzierungspflicht. Durch diesen Mechanismus kann eine „sekundäre Budgetierung“, die von vielen Hausärzten befürchtet wurde, ausgeschlossen werden.

Restliche Leistungen – weiterhin Quotierung möglich

Nach wie vor verbleiben einige Leistungen bzw. Leistungsbereiche budgetiert:

• GOP 01100 bis 01102 – Inanspruchnahme zu „Unzeiten“ bzw. im Rahmen einer Samstagssprechstunde
• GOP 01430 – Verwaltungskomplex
• GOP 01435 – Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale
• GOP 01600 ff. (ohne GOP 01613) – Berichte, Stellungnahmen
• GOP 02300 ff. – Kleinchirurgie
• GOP 30200 und 30201 – Manuelle Medizin
• GOP 35100 und 35110 – psychosomatische Grundversorgung
• EBM-Abschnitt 30.7 (Schmerztherapie) – insbesondere Akupunktur
• EBM-Kapitel 33 (Sonografie) – insbesondere Schilddrüsen und Abdomen

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gehen davon aus, dass die zuvor genannten Leistungen lediglich 5 bis 10 % des Gesamthonorars ausmachen. Hier ist mit einer Quotierung im Bereich von 50 bis 90 % zu rechnen, sodass insgesamt tatsächlich eine „Entbudgetierung mit kleinen Abstrichen“ resultiert. Regional wird eine Quotierung dieser Leistungen unterschiedlich ausgestaltet sein. Damit geht für die Hausärzte in Deutschland ein langer berufspolitischer Kampf erfolgreich zu Ende.

Krankenkassen in akuter Finanznot

Nach einem Rekorddefizit von 6,2 Mrd. € Ende 2024, erzielten die gesetzlichen Krankenkassen im ersten Halbjahr 2025 ein Überschuss in Höhe von 2,8 Mrd. €. Dieser Überschuss dient jedoch vorrangig der Auffüllung der von der Vorgängerregierung geplünderten Finanzreserven auf das gesetzliche Mindestniveau. „Die gesetzliche Krankenversicherung steht finanziell massiv unter Druck“, so kommentiert die Bundesgesundheitsministerin die derzeitige Situation. Das aktuelle Sparpaket dämpft den erwarteten Anstieg der Zusatzbeiträge etwas, ist also maximal ein kleines Pflaster auf einer riesigen Wunde.

Perspektive der Kassenseite

Die Kassen haben die Entbudgetierung der hausärztlichen Leistungen in der Vergangenheit immer wieder als „nicht zeitgemäß“ massiv kritisiert und Sorgen vor einer unkontrollierten Leistungsausweitung und damit Kostenanstieg geäußert. Einzelne Kassenverbände haben im Vorfeld der Honorarverhandlungen für den Orientierungswert 2026 sogar die gesetzliche Rückabwicklung der Entbudgetierung gefordert. Es ist also mehr als wahrscheinlich, dass die Kassenseite die Entwicklung der Leistungsmenge in den Hausarztpraxen mit Argusaugen beobachten wird.

Prüfabsichten

Diese defensive Einstellung zu Prüfungen dürfte sich mit der Einführung der Nachfinanzierungspflicht der Kassen bei steigender Leistungsanforderung der Praxen ändern. Sollte die abgerechnete Leistungsmenge also spürbar steigen, wird die Ausweitung von Prüfungen zwangsläufig die Folge sein. Die Kassen werden unterstellen, dass es sich in vielen Fällen um eine nicht nachvollziehbare Ausweitung der Leistungsmenge, insbesondere bei konstanten Fallzahlen, und daher um eine unwirtschaftliche Abrechnung handelt. Dabei kann auch ein Vergleich mit der abgerechneten Leistungsmenge der Vorquartale/des Vorjahresquartals der Arztpraxis herangezogen werden, der sogenannte „Vertikalvergleich“.

Wichtig ist, dass die gesetzlich verankerte Beschränkung, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Abrechnung nur für höchstens 5 % der Vertragsärzte je Leistungsquartal zulässig sind, weiterhin gilt. Ebenso bleibt die Regelung bestehen, dass bei Ärzten der betroffenen Fachgruppe in Gebieten mit Unterversorgung bzw. drohender Unterversorgung keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden dürfen.

Entlastung der Prüfzeiten

Große „Versorgerpraxen“ mit einem breiten Spektrum an Leistungen können häufig ihre Quartalsprüfzeit allein aufgrund der Anzahl zu versorgenden Patienten nicht einhalten. Eine Überschreitung ergibt sich allein aus der Abrechnung der Versichertenpauschale, der Chronikerpauschale sowie der Gesprächsleistung. Diese Konstellationen werden von den KVen – regional in unterschiedlichem Ausmaß – durchaus toleriert. Das Augenmerk der KVen richtet sich dann allerdings auf die Tagesprofile der Praxis. Auch hier kann eine höhere Ansatzhäufigkeit einzelner Ziffern zu einer vertieften Prüfung von Leistungen führen, insbesondere mit Blick auf die Qualität der Dokumentation (z. B. Inhalt des klassischen hausärztlichen Gesprächs). Nicht selten sind Abrechnungsfehler bei Hausbesuchen Gegenstand von Prüfungen. Mit Blick darauf, dass diese nunmehr voll vergütet werden, könnte auch hier künftig ein Fokus liegen.

Große Versorgerpraxen sollten prüfen, ob es sich zur Entlastung der Prüfzeiten lohnt, Patienten in Verträgen der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) zu betreuen.

Abbildung 1 fasst noch einmal die Empfehlungen zur Prävention für Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen zusammen.