Die Definitionen finden sich in den Allgemeinen Bestimmungen (AB) der Gebührenordnungen selbst. Während es im EBM insgesamt sieben verschiedene Fallarten gibt, existiert in GOÄ und UV-GOÄ nur der Behandlungsfall.
EBM – Behandlungsfall (AB 3.1)
Unter Behandlungsfall (BHF) ist „die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, Berufsausübungsgemeinschaft, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung“ zu verstehen.
Wechselt innerhalb eines Quartals die Versichertenart – wird z. B. ein Mitglied zum Rentner –, entsteht dadurch kein neuer Behandlungsfall, wenn die Krankenkasse dieselbe bleibt. Wechselt innerhalb eines Quartals die Krankenkasse, entsteht bei erneuter Inanspruchnahme ein neuer Behandlungsfall. Beispiele: Alle GOP des Kapitels 18 mit Ausnahme der GOP 18227.
Arztfall (AB 3.4)
Der Arztfall beinhaltet die Behandlung desselben Versicherten durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. Damit ist der Arztfall in einer Einzelpraxis immer gleich dem Behandlungsfall. Auch Leistungen von Vertragsarzt und angestelltem Arzt sind getrennte Arztfälle. Beispiel Bereitschaftspauschale: GOP 01435: bis elf Jahre 2 x, ab zwölf Jahren 1 x im Arztfall.
Arztgruppenfall (AB 3.5)
Der Arztgruppenfall beinhaltet die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Praxis in demselben Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Zu einer Arztgruppe gehören diejenigen Ärzte, denen im EBM ein Kapitel bzw. in Kapitel 13 ein Unterabschnitt zugeordnet ist – z. B. 07: Chirurgen; 18: Orthopäden. Beispiel Terminvermittlung durch Terminservicestelle oder Hausarzt: GOP 18228: 1 x im Arztgruppenfall.
Krankheitsfall (AB 3.2)
Als Krankheitsfall gilt die Behandlung eines Patienten im aktuellen sowie in den drei nachfolgenden Quartalen, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen GOP folgen. Beispiele Körperakupunktur: GOP 30790: 1 x, GOP 30791 10 x im Krankheitsfall. Für Orthopäden nicht relevant sind der Zyklusfall und der Reproduktionsfall; der Betriebsstättenfall (ein Patient, ein Quartal, eine Kasse, eine Betriebsstätte – AB 3.3).
Beispiel GOÄ
Ab wann gilt ein neuer Behandlungsfall bei gleichzeitiger Behandlung mehrerer Erkrankungen in einem Monat?
Nehmen wir an, Frau M. befindet sich in Dauerbehandlung wegen eines chronischen Lumbalsyndroms und hatte die erste Akupunkturbehandlung am 04.01., weitere Konsultationen wegen derselben Erkrankung am 08.01., am 28.01. und am 05.02. Am 14.01. kommt sie mit einer Distorsion des rechten Handgelenks, am 01.02. mit einem akuten Zervikalsyndrom. Wie könnte die Abrechnung aussehen?
04.01. (1. BHF): Nrn. 1–5–269a
14.01. (2. BHF): Nrn. 1–5–204
01.02. (3. BHF): Nrn. 1–5–800–252–268
GOÄ (AB Kap. B.1 und C.V.1)
An zwei Stellen ist der Behandlungsfall in der GOÄ definiert, in den AB der Kapitel B.1. und C.V.1.: „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.“ Wichtig sind dabei zwei Einschränkungen bei Abrechnung der Nrn. 1 und 5, neben denen Sonderleistungen (ab Nr. 200) im Behandlungsfall nur einmal berechenbar sind:
- die Begrenzung auf nur einen Monat und
- die Begrenzung auf dieselbe Erkrankung.
UV-GOÄ (AB Kap. B1.)
In der UV-GOÄ finden wir die Definition ebenfalls in den AB im Kapitel B unter Punkt 1: „Als Behandlungsfall gilt die gesamte ambulante Versorgung, die von demselben Arzt nach der ersten Inanspruchnahme innerhalb von drei Monaten an demselben Patienten zu Lasten desselben gesetzlichen UV-Trägers vorgenommen worden ist.“ Hier beginnt der Behandlungsfall ebenso wie in der GOÄ mit dem ersten Behandlungstag, dauert aber dann insgesamt drei Monate. Hier besteht die Relevanz in der Abrechnungseinschränkung der Nr. 1.
Wichtig
- In EBM, GOÄ und UV-GOÄ wird der Behandlungsfall als Einheit der Behandlung derselben Erkrankung durch denselben Arzt bzw. derselben Praxis betrachtet, mit je eigenem zeitlichen Rahmen.
- Der EBM definiert den Behandlungsfall innerhalb eines Quartals; die GOÄ beschränkt ihn auf einen Monat nach erster Inanspruchnahme derselben Erkrankung; die UV-GOÄ legt drei Monate ab Behandlungsbeginn fest.
Dr. med. Heiner Pasch
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Der Kommentar zu EBM und GOÄ; begr. von Wezel/Liebold.
