Haben Sie die obligaten Leistungen vollständig dokumentiert?

Verbreitet besteht die Auffassung, die Dokumentationen der abgerechneten Leistungen würden nur geprüft, wenn die Abrechnung insgesamt auffällig ist, wenn z. B. bestimmte GOP deutlich häufiger als beim Fachgruppendurchschnitt abgerechnet werden.

Strittig ist immer wieder die Frage, in welchem Umfang erbrachte Leistungen zu dokumentieren sind. Einfacher Grundsatz: Die erbrachten und abgerechneten Leistungen sind so zu dokumentieren, dass ein mit dem Fachgebiet Vertrauter (eine Ärztin oder ein Arzt) die erbrachten Leistungen und deren Ergebnisse anhand der Dokumentationen nachvollziehen kann. Fachtypische Abkürzungen können dabei verwendet werden. Die Dokumentationen müssten nicht so gestaltet werden, dass medizinische Laien, etwa Mitarbeitende der Krankenkassen, die Dokumentationen nachvollziehen können müssen.

Folgend finden Sie einige Beispiele für frauenärztliche GOP, bei denen es bei Prüfungen der Dokumentation zu Beanstandungen kam:

08333 Prokto-/Rektoskopie

Außer der Prokto- und/oder Rektoskopie ist die rektale Untersuchung obligater Leistungsbestandteil und zu dokumentieren.
08311 Urethrozystoskopie

Neben der Zystoskopie beinhaltet diese Position obligat eine Urethroskopie, die Inspektion der Urethra ist zu dokumentieren, außerdem die obligate Patientenaufklärung, die in angemessener Zeit vor dem Eingriff stattfinden muss, sowie die Aufklärung über den Ablauf der Untersuchung.

08345 Onkologiepauschale

Während der Behandlung/Betreuung einer gesicherten onkologischen Erkrankung und bis zu zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung ist die GOP 08345 berechnungsfähig. Die spezifische Tumorbehandlung muss nicht durch die Gynäkologin oder den Gynäkologen erbracht werden, die oder der die GOP 08345 abrechnet.
In der Leistungslegende zu GOP 08345 sind unter sechs Spiegelstrichen obligate Leistungsinhalte aufgeführt, die bei jeder Abrechnung dieser Position erbracht und dokumentiert werden müssen. Bei Dokumentationsprüfungen haben sich häufig Beanstandungen ergeben, weil insbesondere in den zwei Jahren nach Abschluss der tumorspezifischen Behandlung die GOP 08345 weiterhin jedes Quartal abgerechnet, aber die zu erbringenden obligaten Leistungsinhalte nicht dokumentiert wurden. Dabei kann ein dahingehender Verweis ausreichend sein, dass sich gegenüber der Dokumentation aus dem Vorquartal keine Änderungen ergeben haben. 

35100 und 35110 Psychosomatik

In der Leistungsbeschreibung der psychosomatischen Differenzialdiagnostik nach 35100 ist festgelegt, dass die ätiologischen Zusammenhänge zwischen der somatischen und psychischen Erkrankung dokumentiert werden müssen. Anzugeben per ICD-10-Code ist eine somatische und eine psychosomatische Erkrankung. Die Prüfgremien beschränken sich zumeist darauf, ob neben einer somatischen Diagnose ein ICD-10-Code aus Kapitel IV des ICD-10 (Psychische und Verhaltensstörungen) angegeben ist (F00 bis F99).