So aktualsierten die Autoren die Abschnitte zur Psoriasistherapie bei latenter Tuberkulose und Virushepatitis umfänglich. Auch zu Methotrexat gibt es Neuerungen.
An Psoriasis vulgaris sind über zwei Millionen Menschen in Deutschland erkrankt. Mittlerweile stehen 18 zugelassene Systemtherapien zur Verfügung. Bei Auswahl und Durchführung hilft die neue Leitlinie. „Unverändert ist die Empfehlung, dass bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis eine Systemtherapie indiziert ist“, betont Leitlinienkoordinator Prof. Alexander Nast, Berlin. Der Entscheidungskorridor sei in der „Übersicht der Therapieoptionen“ dargestellt und rücke nun die Möglichkeit einer Erstlinientherapie mit Biologika bzw. den neuen zielgerichteten kleinen Molekülen weiter nach vorne.
Ein festes Ranking oder eine fixe Hierarchie einer einzelnen Therapie gegenüber den anderen findet sich nicht in der Leitlinie. Dafür stellt sie die Vielzahl der bei der Therapieauswahl zu berücksichtigenden Aspekte dar und enthält Hilfestellungen zur Auswahl und Durchführung. Neben den „konventionellen“ Systemtherapien werden die Biologika und die sogenannten „kleinen Moleküle“ dargestellt, darunter die für die Psoriasis neu zugelassenen Wirkstoffe Bimekizumab sowie der Tyrosinkinase-2 (TYK2)-Hemmer Deucravacitinib.
Besondere Schwere der Psoriasis
Als weitere Hilfe zur Therapieauswahl wurden neben der Einteilung in leichte bzw. mittelschwere bis schwere Psoriasis auch Kriterien für das Vorliegen einer „besonderen Schwere“ der Psoriasis definiert. Die Einschätzung hängt davon ab, wie viel Haut betroffen ist und wie die betroffene Person die Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität einschätzt. Letzteres wird mit dem Dermatology Life Quality Index (DLQI) erhoben. Die Leitlinie definiert eine besondere Schwere der Psoriasis bei einem PASI (Psoriasis Area and Severity Index) ≥ 20, einem DLQI ≥ 15, bei einem Befund, der sich rasch verschlechtert und wenn Hände und/oder Füße, die Kopfhaut, das Gesicht, die Nägel oder der Genitalbereich schwer betroffen sind.
Leitlinie Psoriasis enthält Anwendungshinweise zu MTX
Bei Methotrexat (MTX) rät die Leitlinie, insbesondere bei Dosierungen > 15 mg oder beim Risiko einer Überdosierung die subkutane Zufuhr zu bevorzugen. Nach Meinung der Experten besteht bei der Tablettenform von MTX eine höhere Gefahr einer Überdosierung. Für das Monitoring empfiehlt die Leitlinie weniger Laboruntersuchungen und die Streichung der Röntgenthorax-Aufnahme vor Therapiebeginn. Sie rät aber bei erhöhten Transaminasen zu einer Einschätzung einer möglichen Leberfibrose in interdisziplinärer Kooperation, z. B. durch Berechnung des Fibrose-4-Index oder Einsatz der Elastografie.
Bisher war die Einleitung einer präventiven antituberkulösen Therapie vor allen Biologikatherapien Standard. Bei den konventionellen Therapien gab es dagegen keine klaren Regeln. Deutlich formuliert ist nun: „Eine präventive antituberkulöse Therapie aufgrund der Therapieeinleitung mit Acitretin, Apremilast, Ciclosporin, Dimethylfumarat oder MTX kann nicht empfohlen werden“, sagt Nast. „Es sei denn, es liegen andere Indikationen zur Einleitung einer präventiven antituberkulösen Therapie vor, entsprechend der S2k-Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter“, ergänzt er. Neu und bedeutsam ist die Abschwächung der Empfehlung zur präventiven antituberkulösen Therapie insbesondere bei den Interleukin-17 und Interleukin-23-Inhibitoren, wo es nun in der Empfehlung nur noch „kann erwogen werden“ heißt.
Ebenfalls interdisziplinär überarbeiteten die Autoren das Kapitel „Virushepatitis“ und formulierten die Empfehlungen zur Testung und Therapieauswahl neu und klarer. „Die Leitlinie gibt darüber hinaus Hilfestellung bei der Behandlung von Psoriasis-Erkrankten mit sonstiger Komorbidität.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
Quelle: Dr. med. Friederike Bärhold, Dr. med. Jan Hagemann, Prof. Dr. med. Ludger Klimek Zentrum für Rhinologie und Allergologie Wiesbaden, Berta-Cramer-Ring 30, 65205 Wiesbaden
