Insomnie, obstruktive Schlafapnoe und COMISA (CO-Morbid Insomnia and Sleep Apnea)

Die Insomnie ist definiert als Ein- und/oder Durchschlafstörung und/oder zu frühes Erwachen, einhergehend mit einer Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit. Es wird unterschieden zwischen der akuten und der chronischen Insomnie. Für die chronische Insomnie wird vorausgesetzt, dass die Störung mindestens dreimal pro Woche auftritt und je nach Klassifizierungssystem mindestens vier Wochen (3) bzw. drei Monate (4) anhält. Des Weiteren ist auszuschließen, dass die Insomnie unmittelbar durch eine definierte Erkrankung oder psychische Störung bedingt ist oder durch Medikamente oder Drogen verursacht wird. Ursächlich auszuschließen sind auch Faktoren wie Schlafmangelsituationen und schlafstörende Faktoren wie Lärm, Helligkeit, unkomfortable Schlaf­stätte etc.

Akute Insomnien werden durch Stressfaktoren ausgelöst, sowohl im beruflichen als auch im privaten Bereich. Allerdings handelt es sich bei der akuten Insomnie um ein vorübergehendes und sehr häufig auftretendes Phänomen, welches sich bei den meisten Menschen nach Wegfall der Stressfaktoren wieder zurückbildet.

Für die Entwicklung einer chronischen Insomnie sind prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren zu berücksichtigen. Prädisponierend sind genetische, biologische und psychologische Faktoren, einschließlich der biographischen Stresserfahrungen und der individuellen Stressverarbeitungs­strategien. Als auslösend gilt ein Hyper­arousalzustand als pathogenetische Endstrecke einer persistierenden Übererregung auf kognitiver, emotionaler und physiologischer Ebene. Dadurch kommt es nach Ablauf eines belastenden Ereignisses nicht zu einer Herabregulation des Stresssystems. Aufrechterhaltend sind inadäquate Anpassungsreaktionen wie verlängerte Bettliegezeiten oder vermeintlich kompensatorischer Tagesschlaf. Hinzu kommen gedankliche Fixierungen auf belastende Themen, wobei das Thema Schlafstörung sich verselbständigen kann.

Der chronischen Insomnie liegen begünstigende neurobiologische, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren zugrunde.

Die Prävalenz der chronischen Insomnie liegt bei etwa 10 % der erwachsenen Bevölkerung in industrialisierten Ländern (5). Zur Insomnie gibt es eine ausführliche Leitlinie, der alle aktuellen Fakten zu entnehmen sind (6).

Demnach soll am Anfang der Dia­gnostik die ausführliche ­Anamnese mit Einsatz von Schlaffragebögen und Schlaf-Wach-Protokollen stehen.

Die chronische Insomnie gilt als Zustand konditionierter Übererregung, die zu einer Zunahme der Sympathikus-Aktivität und einer gesteigerten Ausschüttung von Hormonen führen kann, die an Erregung und Schlaflosigkeit beteiligt sind, wie z. B. Cortisol. Sowohl das adrenocorticotrope Hormon als auch die Cortisolsekretion können bei Patienten mit Insomnie erhöht sein, insbesondere bei Patienten mit objektiv kurzer Schlafdauer, was auf eine erhöhte Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden(HPA)-­Achse hindeutet. Chronische Aktivierung oder Dysregulation der HPA-Achse kann nicht nur zu einem erhöhten Risiko für kardio­vaskuläre Erkrankungen, sondern auch zu Insulinresistenz, Diabetes und psychischen Störungen wie Angstzuständen und Depressionen führen.

Studien zeigen eine gesteigerte Sympathikus-Aktivität mit erhöhten Plasma- und Urin-Noradrenalinspiegeln sowohl bei Personen mit kurzer Schlafdauer als auch bei Personen mit Insomnie im Vergleich zu normalen Kontrollpersonen sowie eine erhöhte Herzfrequenz und Auswirkungen auf die Herzfrequenz­variabilität als Ausdruck einer autonomen Dysregulation.

Die Sympathikus-Aktivität ist integraler Bestandteil der kardiovaskulären Homöostase und spielt eine entscheidende Rolle bei der Pathogenese von Hypertension, Arrhythmien, koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz.

Bei Personen mit mittelschwerer bis schwerer Insomnie wurde nicht nur eine Sympathikus-Aktivierung nachgewiesen, sondern auch eine reduzierte Parasympathikus-Aktivität einhergehend mit Einschlafschwierigkeiten. Personen mit über einem Jahr bestehender chronischer Insomnie zeigten ein mehr als zweifach erhöhtes Hypertensionsrisiko. In einer prospektiven Langzeitstudie über mehr als elf Jahre ergab sich in Abhängigkeit spezifischer Insomniesymptome ein um 27 % bis 45 % erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt.

Bezüglich der kardiovaskulären Erkrankungen konnte gezeigt werden, dass Insomnie als unabhängiger Risikofaktor das Risiko für Herzinfarkte, Herzinsuffizienz und Bluthochdruck langfristig erhöht.

Meta-Analysen zu diesem Themenkomplex liegen vor (7,8). Das am stärksten mit dem erhöhten Infarktrisiko einhergehende Symptom waren Einschlafschwierigkeiten, die ebenso am stärksten mit dem Risiko einer Herzinsuffizienz assoziiert waren. Das Mortalitätsrisiko innerhalb von drei bis 20 Jahren infolge einer koronaren Herzkrankheit lag bei Personen mit Insomnie bei bis zu 45 %. In einer Langzeitstudie über zehn Jahre hatten Personen mit Insomnie zudem auch ein um 85 % erhöhtes Schlaganfallrisiko. Aus diesen prospektiven Daten ergibt sich, dass die chronische Insomnie auch einen Risikofaktor für zerebrovaskuläre Erkrankungen darstellt (9).

Insomnien gehen mit Gewichtszunahme einher und stellen einen Risikofaktor für das metabolische Syndrom und Diabetes mellitus Typ 2 dar.

In Meta-Analysen ergaben sich ­Hinweise darauf, dass eine kurze Schlafdauer langfristig mit einer Gewichtszunahme einhergeht und somit einen Risikofaktor für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms darstellen könnte.(6)

Eine kurze Schlafdauer (< = 6h) ging einer koreanischen Studie zufolge mit einem signifikant erhöhten Adipositas­risiko einher. Die stärksten Assoziationen fanden sich bei Männern und Personen mittleren Alters und bei Personen ohne Risikofaktoren für Hypertension und ­

Diabetes mellitus. Damit erwies sich eine kurze Schlafdauer als ein Risikofaktor für Adipositas unabhängig von den Risikofaktoren Hypertension und Diabetes.

Zugrundeliegend ist möglicherweise der Zusammenhang zwischen dem Schlaf und den Appetit regulierenden Hormonen Ghrelin und Leptin. Ghrelin stimuliert Appetit und Nahrungsaufnahme. Leptin vermittelt das Sättigungssignal. Schlechter Schlaf ist mit reduzierten Leptinspiegeln und erhöhten Ghrelinspiegeln verbunden, was darauf hindeutet, dass Erhöhungen der Kalorienaufnahme, durch hormonelle Veränderungen verursacht, zu Adipositas führen können.

Unabhängig davon können Schlafdefizite mit unregelmäßiger und/oder übermäßiger Nahrungsaufnahme einhergehen und unzureichender Bewegung. Schlafmangel geht auch mit einem reduzierten Melatoninspiegel einher. Neben der Bedeutung für die Stabilisierung des circadianen Rhythmus beeinflusst Melatonin den Energiestoffwechsel. Erniedrigte Melatoninspiegel führen zu einer Reduktion metabolischer Prozesse, wodurch eine Gewichtszunahme begünstigt werden kann (10).

Für Diabetes gilt die Insomnie als Risikofaktor. Das mit Schlafstörungen verbundene Risiko, an Diabetes zu erkranken, ist vergleichbar mit dem Risiko anderer Faktoren wie Übergewicht, Familienanamnese und Bewegungsmangel (11). Auch war das Diabetesrisiko erhöht bei Personen, die an Arbeitstagen erst um Mitternacht oder später zu Bett gingen (12).

Im Hinblick auf Symptome im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom war das Risiko für Personen mit Insomnie für Bluthochdruck, Hyperglykämie, Hyperlipidämie und Adipositas bis zu 1,41-fach höher als bei Personen ohne Insomnie (13).

Verglichen mit normaler Schlaf­dauer (6–8 h/Tag), gingen kurze (< 6 h/Tag) oder lange Schlafdauer (> 8 h/Tag) und Insomniesymptome einher mit größerem Taillenumfang, Bluthochdruck, niedrigem HDL-Cholesterin, hohen Triglyceridwerten, höheren Nüchternblutglukosewerten und höheren CRP-Werten. Es zeigte sich eine U-förmige Beziehung der Schlafdauer mit den Komponenten des metabolischen Syndroms und den höheren CRP-Werten. Spezifische Insomniesymptome veränderten die Auswirkungen der Schlafdauer auf die Komponenten des metabolischen Syndroms und der Entzündungsreaktion nicht. Die Studien­ergebnisse legen nahe, dass eine kurze oder lange Schlafdauer und Insomniesymptome negative Auswirkungen bezogen auf das metabolische Syndrom und Entzündungen haben können (14).

Bei Insomnien besteht ein korrelativer Zusammenhang zwischen schlechter Schlafqualität und Hirnatrophie bei älteren Menschen sowie Morbus Alzheimer.

In einer MRT-Längsschnittstudie zeigte sich, dass eine schlechte Schlafqualität bei Erwachsenen mit kortikaler Atrophie korrelierte, ein Zusammenhang, der mit dem Alter zunahm.

Es zeigten sich eine Reduktion des Hirnvolumens im superioren frontalen Cortex und atrophische Veränderungen im temporalen und parietalen Cortexbereich. Die Korrelationen waren unabhängig von körperlicher Aktivität, BMI und Bluthochdruck und besonders ausgeprägt bei Abnahme der Schlafeffizienz. Die Studienergebnisse ließen offen, ob die schlechte Schlafqualität die Ursache oder die Folge der atrophischen Veränderungen ist (15)

Tierexperimentell zeigte sich, dass Schlaf mit einer 60 %igen Vergrößerung des interstitiellen Raums im ZNS verbunden sind, was zu einer deutlichen Zunahme des konvektiven Austauschs von Liquor cerebrospinalis mit interstitieller Flüssigkeit führt. Konvektive Flüsse von interstitieller Flüssigkeit wiederum erhöhten die Rate der β-Amyloid-Clearance während des Schlafs. Somit kann die erholsame Funktion des Schlafes mit der verbesserten Entfernung von potenziell neurotoxischen Abfallprodukten verbunden sein, die sich im Wachen im zentralen Nervensystem ansammeln (16).

Neuere Untersuchungen haben das glymphatische System, ein perivaskuläres Netzwerk, das im gesamten Gehirn vorhanden ist, als cerebrales Clearingsystem identifiziert. Die glymphatische Clearance ist der makroskopische Prozess des konvektiven Flüssigkeitstransports, bei dem schädliche interstitielle Stoffwechselabfallprodukte aus dem Gehirn entfernt werden. Die glymphatische Clearance kann durch Schlafentzug beeinträchtigt werden. Die glymphatische Clearance gilt als wichtiger Faktor bei der Alzheimer-Pathogenese (17).

Tierexperimentell konnte auch nachgewiesen werden, dass Gene, die an der Phospholipidsynthese und Myelinisierung beteiligt sind oder die Proliferation der Vorläuferzellen der Oligodendrozyten fördern, bevorzugt im Schlaf transkribiert werden, während Gene, die an Apoptose, zellulärer Stressreaktion und der Differenzierung der Vorläuferzellen der Oligodendrozyten beteiligt sind, im Wachzustand aktiv sind. Somit ergaben sich deutliche Hinweise auf unterschiedliche Hirnstoffwechselfunktionen im Schlaf respektive Wachzustand (18).

Schließlich konnte nachgewiesen werden, dass der Schlaf-Wach-Zyklus den Spiegel von β-Amyloid in der interstitiellen Flüssigkeit im ZNS und im Liquor cerebrospinalis reguliert.

Chronischer Schlafentzug führte zur Ablagerung von β- Amyloid-Plaques. Chronischer Schlafentzug erhöhte auch die negativen Auswirkungen des Tau-Proteins. Somit ergaben sich deutliche Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen chronischem Schlafentzug und einem erhöhten ­Risiko für Morbus Alzheimer (19).

In der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie steht dazu: Pathophysiologisch beginnt die Aggregation von β-Amyloid schon 20 Jahre vor Beginn der Demenz. Insomnien können zu Demenzen beitragen, da die β-Amyloid-Ausscheidung durch das glymphatische System nicht ausreichend lang stattfindet und daher im Gehirn akkumuliert (20).

Entsprechend der ICSD-3 (20) wird eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) bei Erwachsenen dann diagnostiziert, wenn die Atmungsstörung durch keine ­andere Schlafstörung oder medizinische Erkrankung oder durch Medikamente oder ­andere Substanzen erklärbar ist und entweder ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI)

• AHI > 15/h (Ereignis jeweils ≥ 10 s) Schlafzeit oder ein
• AHI ≥ 5/h Schlafzeit in Kombination mit einer typischen klinischen Symptomatik oder relevanten Komorbidität vorliegt.

Als diagnostischer Hauptbefund gilt der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), der die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlafzeit angibt. In neueren Untersuchungen wird der AHI als singulärer Parameter für Schweregradeinteilung und Therapiesteuerung bei obstruktiver Schlafapnoe jedoch in Frage gestellt. Es werden Endotypen und Phänotypen bei OSA beschrieben, die Einblicke in pathophysiologische Mechanismen sowie klinische Erscheinungsbilder geben. Pathophysiologische Einflussgrößen umfassen neben anatomischen Gesichtspunkten auch funktionelle Aspekte, deren Kenntnis und Identifikation individuelle Therapiemöglichkeiten eröffnen (21).

Tagesschläfrigkeit bis hin zum unfreiwilligen Einschlafen ist das führende klinische Symptom der obstruktiven Schlafapnoe, wenngleich es Betroffene gibt, die keine Schläfrigkeit aufweisen oder sie als Krankheitssymptom negieren bzw. nicht explizit wahrnehmen. Tagesschläfrigkeit verursacht Leistungsdefizite und beeinträchtigt im Laufe der Erkrankung u. a. die kognitive Leistungsfähigkeit, die soziale Kompatibilität und die Lebensqualität. Fremdanamnestisch werden Atemstillstände berichtet. Ab einem AHI > 15/h und < 30/h wird die Schlafapnoe als mittelgradig, ab einem AHI > 30/h als schwer eingestuft. Nach der ICSD-3 haben 3–7 % der erwachsenen Männer und 2–5 % erwachsenen Frauen eine mit Tagesschläfrigkeit einhergehende obstruktive Schlafapnoe. Ohne Berücksichtigung der Tagesschläfrigkeit liegen die Prävalenzzahlen deutlich höher.

Die OSA-Prävalenz steigt bis ins höhere Lebensalter an. Während bis dahin etwa doppelt so viele Männer wie Frauen betroffen sind, nimmt nach der Meno­pause der Anteil der Frauen deutlich zu. Für die obstruktive Schlafapnoe bei Kindern gelten andere Kriterien als bei Erwachsenen (22).

Die obstruktive Schlafapnoe ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden.

Es bestehen Assoziationen der obstruktiven Schlafapnoe mit der arteriellen Hypertonie, der pulmonalen Hypertonie, dem Vorhofflimmern und der koronaren Herzkrankheit. Diese Zusammenhänge sind sowohl für die OSA-Patienten in der Gesamtpopulation als auch für OSA-Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachgewiesen (23). Es kommt zu einer Beeinträchtigung der autonomen Systemregulation, die zu einem erhöhten Sympathikotonus führt. Dieser gilt als relevanter Faktor für die Genese kardiovaskulärer Erkrankungen. Verschiedene Reize, wie intermittierende Hypoxie, Schlaffragmentierung, Abnahme der Schlafdauer, erhöhte Atmungsanstrengung und intermittierende Hyperkapnie können alle die pathophysiologische Kaskade initiieren, die zur sympathischen Überaktivität führt (24). Nächtliche intermittierende Hypoxie steht in signifikantem Zusammenhang mit oxidativem/nitrosativem Stress, einem Anstieg proinflammatorischer Marker, einem Ungleichgewicht in der NO-Produktion und einer Beeinträchtigung des Endothels (25). Proinflammatorische Veränderungen im Gefäßsystem gelten als relevanter Faktor für die Entwicklung einer Atherosklerose, für die OSA einen unabhängigen Risikofaktor darstellt (26).

Der arterielle Blutdruck unterliegt physiologischerweise circadianen Schwankungen mit nächtlich niedrigeren Werten (dipping). Bei Personen mit obstruktiver Schlafapnoe kann die nächtliche Blutdrucksenkung aufgehoben (non-dipping) sein oder es kommt sogar zu einer nächtlichen Blutdruckerhöhung (inverted dipping). Sowohl eine unzureichende Nachtabsenkung als auch ein Anstieg des Blutdrucks („non-dipper“ und „inverted dipper“) ist mit einem erhöhten gesundheitlichen Risiko verbunden (27). Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen OSA und therapieresistentem Hypertonus. Eine Studie ergab, dass die Prävalenz von OSA bei Patienten mit resistenter Hypertonie 71 % gegenüber 38 % bei Patienten mit effektiv behandelter Hypertonie beträgt (28).

Morgendlich erhöhter Blutdruck begünstigt das Vorkommen von Herzinfarkten und ischämischen Schlaganfällen am frühen Morgen.

Die anamnestische und klinische Abklärung einer Schlafapnoe ist Bestandteil der empfohlenen Standarddiagnostik bei arterieller Hypertonie.

Die OSA stellt eine Indikation für die ambulante 24-h-Blutdruckmessung dar. Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine OSA, pathologischem 24-h-Blutdruckprofil oder therapierefraktärer arterieller Hypertonie ist eine apparative Diagnostik zur Abklärung hinsichtlich einer Schlafapnoe mittels Polygraphie indiziert (29).

Unabhängig davon gilt OSA als ein unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall unter Berücksichtigung anderer Risikofaktoren, wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Vorhofflimmern. Die Schwere des OSA-Apnoe-Hypopnoe-Index der Patienten spielt eine wichtige Rolle bei der Entwicklung eines ischämischen Schlaganfalls, insbesondere bei älteren Personen. OSA ist mit neurologischen Defiziten bei Schlaganfallpatienten verbunden. Wenn der OSA-Schweregrad AHI ≥ 25/h ist, verschlimmert sich der Schweregrad des Schlaganfalls. OSA liegt bei vielen Schlaganfallpatienten bereits vor dem Auftreten des Schlaganfalls vor, unabhängig von bestehenden neurologischen Defiziten (30).

OSA ist stark mit pulmonaler Hypertonie (PH) assoziiert und kann eine ursächliche Rolle in ihrer Pathophysiologie spielen. Während 10 % bis 20 % der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer OSA eine gleichzeitig bestehende PH haben, wurde die Prävalenz von OSA bei Patienten mit PH, die mittels Rechtsherzkatheter diagnostiziert wurden, auf 70 % bis 80 % geschätzt.

Sowohl Hyperkapnie als auch nächtliche Episoden von Hypoxie können eine Verengung der Pulmonalarterien auslösen und damit eine akute reversible Erhöhung des Pulmonalarteriendruckes. Chronische Hypoxie aktiviert zusätzliche Entzündungswege, die zu einer Remodellierung der Lungengefäße und schließlich zu irreversiblen Erhöhungen des Lungengefäßwiderstands führen (31.)

Vorhofflimmern ist mit einer Prävalenz von 1 % bis 2 % in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Bei Patienten mit OSA beträgt die Prävalenz von Vorhofflimmern 5 %, während die Prävalenz von OSA bei Patienten, bei denen Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, mit 32 % bis 39 % besonders ausgeprägt ist. Es besteht eine signifikante unabhängige Assoziation zwischen beiden Erkrankungen, auch unter Berücksichtigung von Faktoren wie systemischem Bluthochdruck, Adipositas und Herzinsuffizienz. Als Mechanismen für den Zusammenhang zwischen OSA und Vorhofflimmern gelten nächtliche Anstiege des Sympathikotonus, systemische Hypertonie und strukturelle Veränderungen der Vorhöfe. Während einer Apnoe-Episode ist die vagale Aktivität erhöht, was zu einer vorübergehenden Bradykardie sowie zu einer verkürzten atrialen effektiven Refraktärzeit mit daraus resultierender Anfälligkeit für exzitatorische Stimuli führt.

Tierexperimentell führte eine episodische Hypoxämie, wie sie bei OSA vorkommt, zu einem Anstieg der sympathischen Nervenleistung sowie zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems, wodurch die Schwelle für die Induktion von Vorhofflimmern gesenkt wird. Im Laufe der Zeit fördert OSA den strukturellen Umbau sowohl der Ventrikel als auch der Vorhöfe und stellt einen zusätzlichen proarrhythmischen Mechanismus bereit. Es hat sich gezeigt, dass deutliche Schwankungen des intrathorakalen Drucks, wie sie bei Apnoe-­Ereignissen beobachtet werden, selbst bei gesunden Probanden eine akute atriale Dilatation sowie eine erhöhte Häufigkeit vorzeitiger Schläge verursachen. Elektrophysiologische Studien von erweiterten linken Vorhöfen nach wiederholten Apnoe-­Ereignissen haben eine verlangsamte atriale Überleitung, reduzierte Amplituden und komplexe Fraktionierungen der elektrischen Aktivität ergeben. Eine signifikante Verzögerung der atrialen Überleitung tritt auch während Hyperkapnie auf, sogar ohne Hypoxie (32.)

Wegen der Zusammenhänge zwischen OSA und Vorhofflimmern werden in internationalen Leitlinien bei Patienten mit Vorhofflimmern im Rahmen der Erfassung von Risikofaktoren ein Schlafapnoescreening sowie eine Therapie bei Vorliegen von schlafbezogenen Atmungsstörungen empfohlen (30).

Darüber hinaus wurden Assoziationen zwischen OSA und der koronaren Herzkrankheit (KHK) beschrieben. Zu den pathophysiologischen Mechanismen, die OSA mit KHK in Verbindung bringen, gehören einige der oben beschriebenen Faktoren, einschließlich erhöhter Aktivität des sympathischen Nervensystems, oxidativem Stress und nicht hinreichend therapierbarem oder therapieresistentem Hypertonus. Es wurden auch zusätzliche Mechanismen identifiziert, darunter endotheliale Dysfunktion, Koagulationsstörungen und metabolische Dysregulation, die durch Insulinresistenz gekennzeichnet ist.

Es wurde gezeigt, dass die Behandlung von OSA mit CPAP die beschriebenen kardiovaskulären Prozesse positiv beeinflussen kann. Somit bietet die OSA-Behandlung einen plausiblen Mechanismus, um die kardiovaskulären Folgen der obstruktiven Schlafapnoe wirksam zu reduzieren (33)

Die obstruktive Schlafapnoe steht auch im Zusammenhang mit Diabetes mellitus Typ 2. Personen mit moderater bis schwerer OSA hatten einer Metaanalyse zufolge ein 1,63-fach erhöhtes Diabetesrisiko verglichen mit Personen ohne OSA (34). Die Prävalenz von OSA bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ist unterschiedlich und Schätzungen reichen von 18 % in der Primärversorgung bis zu 58 % in einer älteren Kohorte und bis zu 86 % in adipösen Bevölkerungsgruppen mit Typ-2-Diabetes (35).

Die Assoziation von OSA und Diabetes kann mit metabolischen Veränderungen zusammenhängen, die während des Schlafes bei OSA auftreten. So könnte die obstruktive Schlafapnoe durch die Folgen von intermittierender Hypoxämie und Schlaffragmentierung unabhängig voneinander zur Entwicklung von Insulinresistenz, Glukose­intoleranz und Typ-2-­Diabetes beitragen. Umgekehrt kann Typ-2-Diabetes die Prädisposition für obstruktive Schlaf­apnoe erhöhen oder deren Fortschreiten beschleunigen, möglicherweise durch die Entwicklung einer peripheren Neuropathie und neurale Störungen der Kontrolle der Atmung und der oberen Atemwege im Sinne einer bidirektionalen Assoziation zwischen den beiden Erkrankungen (36.) OSA konnte als unabhängiger Risikofaktor der Insulinresistenz nachgewiesen werden (37, 38). Eine Unterbrechung der CPAP-Behandlung bei an OSA Erkrankten führte zu einer Erhöhung der plasmafreien Fettsäuren, Glukose und Cortisol während des Schlafes im Verhältnis zur Häufigkeit respiratorischer Ereignisse (39).

Der Beziehung zwischen OSA und Diabetes zugrunde liegend ist möglicherweise die Wirkung der intermittierenden Hypoxie auf das Fettgewebe mit Induktion der Insulinresistenz (40).

Wegen der hohen Prävalenz von OSA bei Patienten mit Diabetes mellitus ist ein OSA-Screening bei diesen Patienten zu empfehlen. Die Indikation für das Screening sollte primär auf den klinischen Symptomen basieren, da der Nutzen der OSA-Behandlung hauptsächlich in der Verbesserung der Symptome im Zusammenhang mit der Schlafapnoe besteht. Es gibt auch mehrere klinische Situationen, nach denen ein OSA-Screening bei Patienten mit Diabetes auch dann gerechtfertigt erscheint, wenn sie keine Symptome aufweisen, insbesondere um die Blutdruckkontrolle bei therapieresistenter Hypertonie und mikrovaskulären Komplikationen zu optimieren (41).

Schlafmangel und Schlaffragmentierung führen zur Desynchronisation des circadianen Rhythmus. Daraus ergeben sich Auswirkungen auf physiologische und metabolische Abläufe.