Seit Einführung der amtlichen Gebührenordnungen gibt es sie: gegenseitige Berechnungsausschlüsse von Gebührenordnungspositionen (GOP) im EBM. Durch zahlreiche Neufassungen und Änderungen des EBM sind diese Ausschlüsse jedoch zunehmend komplexer geworden. Formulierungen wie „nicht neben“ oder „nicht neben im Arztfall“ werden im Praxisalltag oft nicht akkurat umgesetzt.
Im Praxisalltag werden einerseits GOP angesetzt, die sich laut Ausschlussregeln nicht nebeneinander berechnen lassen – oft mit der Folge, dass eine Position von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gestrichen wird. Andererseits werden Ausschlüsse häufig überinterpretiert, sodass eigentlich nebeneinander berechnungsfähige GOP nicht abgerechnet werden, weil man fälschlicherweise annimmt, eine Nebeneinanderberechnung sei durch bestimmte EBM-Formulierungen ausgeschlossen.
Häufigster Berechnungsausschluss
Der mit Abstand häufigste Ausschluss im EBM lautet „nicht neben“. Er bedeutet lediglich: Innerhalb derselben Konsultation können die betroffenen GOP nicht gleichzeitig abgerechnet werden – auch nicht, wenn zwei Ärztinnen bzw. Ärzte in einer Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiten. Allerdings gilt: Wenn an demselben Tag mehrere, zeitlich getrennte Konsultationen stattfinden, dürfen die „nicht neben“-Positionen erneut mit Zeitangabe berechnet werden.
Beispiel geriatrische Positionen: GOP 03360 und 03362 sind neben der palliativmedizinischen Versorgung (GOP 03370–03373) mit der Regelung „nicht neben“ ausgeschlossen. Sie können daher bei demselben Patienten bei voneinander getrennten Konsultationen berechnet werden.
Arztfall
Der Ausschluss „nicht neben im Arztfall“ bezieht sich auf alle GOP, die von derselben Ärztin bzw. demselben Arzt in demselben Quartal bei demselben Patienten abgerechnet werden. In einer Gemeinschaftspraxis kann pro Ärztin/Arzt ein eigener „Arztfall“ entstehen. Dieser Ausschluss kommt vor allem bei dem Verwaltungskomplex 01430 und der Bereitschaftspauschale 01435 zur Anwendung.
Beispiel Bereitschaftspauschale: GOP 01435 ist in demselben Arztfall nur neben einer Versicherten- oder Grundpauschale ausgeschlossen. In einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis kann somit eine Ärztin eine Versichertenpauschale berechnen, ein anderer Arzt bei telefonischem Kontakt mit dem Patienten oder einer Bezugsperson die GOP 01435.
Behandlungsfall
Bei der Ausschlussregelung „nicht neben im Behandlungsfall“ handelt es sich um einen häufig genutzten gegenseitigen Ausschluss. Ein Behandlungsfall im EBM umfasst alle Leistungen, die dieselbe Ärztin bzw. derselbe Arzt bzw. dieselbe Praxis im gleichen Quartal für denselben Patienten zu Lasten derselben Krankenkasse erbringt. Ändert sich einer dieser Parameter, liegt ein neuer Behandlungsfall vor.
Beispiel Behandlung sekundär heilender Wunden: GOP 02310 ist im gleichen Behandlungsfall u. a. nicht neben den kleinchirurgischen GOP 02300–02302 berechnungsfähig. Wenn z. B. derselbe Patient in demselben Quartal mehrere kleine Eingriffe (02300–02302) an unterschiedlichen Terminen erhält, können diese abgerechnet werden. Die Punktzahlen der 02300–02302 können dabei deutlich höher ausfallen als die der 02310. Wegen des Ausschlusses sollte daher auf die Abrechnung von 02310 verzichtet werden.
Krankheitsfall
Der Ausschluss „nicht nebeneinander im Krankheitsfall“ kommt nur selten vor und betrifft Hausärztinnen und -ärzte vor allem bei der Abrechnung des palliativen Patientenstatus (03370) neben der qualifizierten palliativmedizinischen Versorgung sowie der Ersterhebung des Status gemäß GOP 37300. Ein Krankheitsfall umfasst alle Leistungen im laufenden und den drei folgenden Quartalen. Der Ausschluss endet erst drei Quartale nach dem gegenwärtigen Quartal.
Wichtig
„Nicht neben“: Ausschluss nur im Rahmen derselben Konsultation, gilt auch für Gemeinschaftspraxen.
„Nicht neben im Arztfall“: Ausschluss neben allen von derselben Ärztin bzw. demselben Arzt in demselben Quartal bei demselben Patienten abgerechneten Leistungen. In Gemeinschaftspraxen gilt der Arztfall je Ärztin/Arzt.
„Nicht neben im Behandlungsfall“: Ausschluss neben allen von derselben Ärztin bzw. demselben Arzt (von derselben Praxis, auch Gemeinschaftspraxis) in demselben Quartal bei demselben Patienten zu Lasten derselben Krankenkasse erbrachten Leistungen.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
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