Verordnungs- und Behandlungsweise mit dem Fachgruppen-Durchschnitt vergleichen
Vertragsärztinnen und Vertragsärzte werden regelmäßig mit dem Durchschnitt ihrer Fachgruppe verglichen. Werden Verordnungen oder Behandlungen als überdurchschnittlich bewertet, drohen Regresse.
Die erbrachten Leistungen sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel müssen mit den jeweils gestellten Behandlungsdiagnosen übereinstimmen. Eine einzelne Ärztin bzw. ein einzelner Arzt erhält keine Einsicht in die Häufigkeit der Diagnosen seiner Kolleginnen und Kollegen derselben Fachgruppe, sodass eine überdurchschnittliche Verordnungs- oder Behandlungsweise oft schwer zu begründen ist.
Häufige Behandlungsdiagnosen
Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein veröffentlicht quartalsweise eine Statistik der häufigsten Diagnoseangaben (ICD-10-Codes) je Fachgruppe. Aufgrund der Größe der Vertragsarztpraxen in Nordrhein kann diese Statistik auch für andere KVen repräsentativ sein. Im ersten Quartal 2024 wurden von 2.140 Allgemeinärztinnen und -ärzten 3.145.999 Behandlungsfälle registriert; insgesamt standen 26.006.422 Abrechnungen zu Buche.
Cave: Es sollten nur Diagnosen genannt werden, die im jeweiligen Quartal eine Behandlung rechtfertigen. Sonst kann der Verdacht aufkommen, dass „Dauerdiagnosen“ fortlaufend bei denselben Patientinnen und Patienten in jedem Quartal angegeben werden.
Platz
ICD-10-Codes
in %
1.
I10
Essentielle Hypertonie
35,3
2.
E78
Lipidämie
23,1
3.
M54
Rückenschmerzen
16,3
4.
J06
Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege
15,5
5.
E11
Diabetes Typ II
14,1
6.
F32
Depressive Episode
10,8
7.
E66
Adipositas
9,9
8.
E04
Nichttoxische Struma
9,2
9.
I25
Chronische ischämische Herzkrankheit
8,3
10.
E03
Sonstige Hypothyreose
8,1
Tab.: Hausärztinnen und -ärzte in der KV Nordrhein gaben im Quartal 1/2024 die zehn gelisteten Diagnosen am häufigsten an (Angaben in Prozent).
Hinweis: Die Angaben zur prozentualen Häufigkeit der einzelnen Diagnosen ergeben addiert über 100 %, weil die vierstelligen ICD-10-Codes für die Statistik auf drei Stellen aggregiert wurden.
Folgerungen für die Praxis
Vertragsärztinnen und -ärzte müssen sich gelegentlich wegen Überschreitungen von Arzneimittelrichtgrößen oder wegen einer überdurchschnittlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise vor Prüfgremien verantworten. Anhand der Morbiditätsstatistik der KV Nordrhein lässt sich prüfen, ob sich die eigene Verordnungsweise vom Durchschnitt der Fachgruppe unterscheidet.
Beispiel: Rückenschmerzen in der Hausarztpraxis
Bei Rückenschmerzen (M54) könnten überdurchschnittliche Kosten durch häufiger verordnete hochpreisige Arzneimittel entstehen. Wird ein hoher Anteil der Patientenklientel mit der Diagnose M54 verzeichnet, kann die Verordnung als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Überdurchschnittlich häufige Behandlungsdiagnosen, bei denen Heilmittel wie etwa Massagen verordnet werden, könnten ebenfalls zu einer höheren Verordnungsdichte führen.
Verhalten bei einer Stellungnahme
Gelegentlich werden Vertragsärztinnen und -ärzte aufgefordert, Stellung zu beziehen, wenn ihre Abrechnung von Leistungspositionen des EBM über dem Fachgruppendurchschnitt liegt. Wird eine überdurchschnittliche Verordnungs- oder Behandlungsweise beanstandet, sollten Sie die Häufigkeit ihrer Behandlungsdiagnosen mit der durchschnittlichen Häufigkeit der Fachgruppe vergleichen.
Wichtig
Erstellen Sie eine eigene Morbiditätsstatistik (ICD-10-Codes) und vergleichen Sie sie mit der Statistik der KV Nordrhein.
Beachten Sie, dass die KV Nordrhein nur dreistellige ICD-Codes in der Häufigkeitsstatistik angibt. Werden Diagnosen wie z. B. Rückenschmerzen (M54) in der eigenen Auswertung als M54.3, M54.4, M54.5 usw. abgebildet, muss der Code M54 entsprechend häufig eingegeben werden.
Im Falle einer Stellungnahme bei einer überdurchschnittlichen Verordnungsweise, prüfen Sie, in welchem Prozentsatz Sie Diagnosen mit einer notwendigen hochpreisigen Verordnung angegeben haben.
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