Psoriasis und Mikrobiom: Bedeutung der Biofaktoren Vitamin D und Zink

Die Einteilung kann nach Krankheitsbeginn oder klinischer Symptomatik erfolgen:

Krankheitsbeginn:

• Typ 1: Krankheitsbeginn vor dem
  40. Lebensjahr, in der Regel schwererer Verlauf, Neigung zu Rezidiven, familiär gehäuftes Auftreten
• Typ II: Krankheitsbeginn nach dem
  40. Lebensjahr, in der Regel milderer Verlauf

Klinische Symptomatik der Psoriasis:

Die Einteilung der Psoriasis nach klinischer Symptomatik umfasst verschiedene Formen, basierend auf den Hautmanifestationen.

• Psoriasis vulgaris: Die häufigste Form, gekennzeichnet durch erhabene,
  scharfe, unregelmäßig geformte rötliche
  Plaques mit silbriger Schuppung, auch als Plaque-Psoriasis bezeichnet.
• Beispiele für Unterformen der Psoriasis vulgaris:
  • Psoriasis punctata
  • Psoriasis anularis
• Prädilektionsstellen: Bevorzugte Stellen sind die Streckseiten der Extremitäten (Ellenbogen und Knie), Handflächen, Fußsohlen und der Rücken. Juckreiz führt oft zum Kratzen, was die Schuppung verstärkt.
• Weitere Formen:
  • Nagelpsoriasis: Tüpfelnägel und Ölflecken
  • Psoriasis capitis: Befall der Kopfhaut
  • Psoriasis genitalis: Befall des Genitalbereiches
  • Psoriasis-Arthritis: Befall der Gelenke
  • Psoriasis pustulosa: seltene pustulöse Form wie der Typ Zumbusch

Neben den körperlichen Beschwerden leiden viele Patienten unter Stigmatisierung und gesellschaftlicher Ausgrenzung, was zu einem verringerten Beschäftigungs- und Einkommensniveau führt. Die Lebensqualität ist aufgrund der Erkrankung häufig vermindert (1). Wie andere entzündliche Hautkrankheiten kann sich auch Psoriasis negativ auf die Psyche der betroffenen Patienten auswirken.

Es ist bekannt, dass Psoriasis nicht nur die Haut betrifft und auch nicht nur mit Psoriasis-Arthritis verbunden ist. Es gibt Zusammenhänge mit der Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen, dem metabolischen Syndrom mit Adipositas und Diabetes, der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung, der Uveitis und Depressionen (2).

Adipositas ist ein wichtiger Risikofaktor für Psoriasis (3). Studien zeigen, dass bis zu 70 % der Psoriasis-Patienten übergewichtig oder adipös sind. Im Fettgewebe adipöser Menschen kommt es zu einer verstärkten Freisetzung von Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor. Diese Zytokine fördern die systemische Entzündung und können die Psoriasis-Symptomatik verschlimmern (4).

Der Pathomechanismus der Psoriasis kann die Anfälligkeit für weitere Autoimmunerkrankungen wie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, autoimmune Schilddrüsenerkrankungen wie Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis, rheumatische Autoimmunerkrankungen oder Alopecia areata erhöhen (5, 6) Es gibt Hinweise, dass bei Patienten mit einer Psoriasis-Diagnose eine mehr als 50 % höhere Wahrscheinlichkeit besteht, an mindestens einer weiteren Autoimmunerkrankung zu erkranken (7).

Das klinische Hautbild und der Nachweis typischer Anzeichen sind meist ausreichend für eine Psoriasis-Diagnose. Schuppige, erythematöse Plaques, die bevorzugt an den Streckseiten der Ex­tremitäten, der Kopfhaut und dem Rücken auftreten, sind charakteristisch. In Fällen, in denen die Diagnose unklar bleibt oder atypische Symptome vorliegen, kann eine Hautbiopsie nötig sein.

Histologisch zeigt sich bei Psoriasis eine verdickte Epidermis, die keulenförmig mit der Dermis verzahnt ist. Das Stratum granulosum ist häufig stark reduziert oder fehlt komplett. Im Gegensatz zu gesunder Haut behalten die Keratinozyten in den obersten Schichten der Epidermis ihren Zellkern, was als Parakeratose bezeichnet wird und auf eine unvollständige Reifung dieser Zellen hinweist. Die Epi­thelschicht ist zudem durch eine Infiltration von Entzündungszellen gekennzeichnet. Dabei dominieren CD8- und CD4-positive-T-Zellen, die eine zentrale Rolle im pathologischen Prozess spielen.

Die genaue Ätiopathogenese der Psoriasis ist noch nicht vollständig bekannt, aber es werden genetische, immunologische und umweltbedingte Faktoren angenommen.

1. Genetische Faktoren:

Eine familiäre Häufung von etwa 30 bis 50 % und Zwillingsstudien sprechen für eine genetische Komponente der Psoriasis. Verschiedene Gene sind für die Psoriasis-Krankheit verantwortlich. Genomweite Assoziationsstudien haben gezeigt, dass etwa 65 genetische Regionen mit einem erhöhten Risiko für Psoriasis in Verbindung stehen. Der größte genetische Beitrag stammt von der Variante HLA-C*06:02, die eine wichtige Rolle im Immunsystem spielt. Die genetischen Varianten beeinflussen die Immunität und lösen die Psoriasis-Symptome aus (8, 9).

2. Immunlogische Faktoren:

Bei der Psoriasis als Autoimmunerkrankung ist das Immunsystem fehlreguliert. Eine Schlüsselrolle spielen dendritische Zellen, indem sie entzündungsfördernde Zytokine wie IL-23 produzieren. IL-23 führt zur Freisetzung weiterer Zytokine, die die Entzündung verstärken. Keratinozyten vermehren sich und differenzieren gestört, was zu der charakteristischen Schuppenbildung führt. Antimikrobielle Proteine und Chemokine werden freigesetzt und verstärken die Entzündung weiter. Gedächtniszellen bleiben in der Haut und können weitere Schübe auslösen. Ein bestimmtes Protein in den Melanozyten könnte Auslöser der Autoimmunreaktion sein. Außerdem wurden nicht nur in der Haut, sondern auch in den Krankheitsdomänen Knochen und Gelenke und dem Gefäßsystem nahezu identische Entzündungssignaturen nachgewiesen (10, 11).

3. Umweltfaktoren

Verschiedene negative Umwelteinflüsse und Triggerfaktoren werden diskutiert, die die Psoriasis selbst und/oder einen Psoriasis-Schub auslösen können:

• Hautreizungen wie Sonnenbrand, Verletzungen und starke Reibung und Druck
• Infektionen, vor allem durch Streptokokken oder Staphylokokken
• Hormonelle Veränderungen beispielsweise in Pubertät, Schwangerschaft und Wechseljahren oder bei Schilddrüsenerkrankungen
• Arzneimitteleinflüsse, beispielsweise durch ACE-Hemmer, Betablocker,
  Lithium, Antibiotika oder nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)
• Stress
• Alkoholabusus
• Immunschwäche: Die Psoriasis-Prävalenz ist beispielsweise bei HIV-Patienten deutlich erhöht.

Die aktuelle S3-Leitlinie Therapie der Psoriasis umfasst verschiedene Empfehlungen (12). Bei leichten bis mäßig ausgeprägten Beschwerden sollten topische Therapien eingesetzt werden. Diese umfassen Cremes, Salben und Emulsionen mit Kortison oder Calcineurin-Inhibitoren, die entzündungshemmend und abschälend wirken.

Neben der Phototherapie mit UV-Licht, um die Entzündung zu reduzieren und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, werden bei schwereren Formen verschiedene systemische Therapien oral oder parenteral verwendet. Dazu gehören vor allem die Immunsuppressiva Methotrexat (Folatantagonist), Fumarsäureester und Ciclosporin A.

Zudem finden biologische Therapien Anwendung. Diese zielen auf bestimmte Zytokine ab, die an der Entzündung beteiligt sind, wie beispielsweise TNF-α-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren und IL-23-Inhibitoren.

Eine Ernährungsumstellung, Stressmanagement und Unterstützung, um die Lebensqualität zu verbessern und die Krankheit zu managen, runden das Therapiekonzept ab.

Ciclosporin A kann die Ausscheidung von Magnesium erhöhen. Das kann zu einem Magnesiummangel mit entsprechenden Mangelsymptomen wie Hypertonie, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz führen (14).

Der Folatantagonist Methotrexat wirkt antiphlogistisch und immunsuppressiv und hemmt die Aktivierung von Folsäure, die für die Zellteilung des Immunsystems benötigt wird. Methotrexat-Präparate können daher zu einem Folsäuremangel führen, aber auch die Vitamin-B12-Resorption hemmen und so zu Mangelerscheinungen der beiden Vitamine führen. Außerdem kann der Homocystein-Serumspiegel infolge eines gestörten Folsäure- und Vitamin-B12-Stoffwechsels ansteigen. Homocystein ist ein toxi­sches Stoffwechselzwischenprodukt, das Blutgefäße schädigt und das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht. Es gibt Hinweise, dass Psoriasis-Patienten höhere Homocystein-Serumspiegel und niedrigere Folatspiegel im Serum als gesunde Kontrollprobanden haben. Dies könnte das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Komorbiditäten erklären (15, 16).

Auch der entzündungshemmende Wirkstoff Sulfasalazin zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis kann die Aufnahme und Wirkung der Folsäure hemmen (17).

In der S3-Leitlinie zur Behandlung der Psoriasis wird die äußerliche Therapie mit Kortikosteroiden empfohlen. Die orale Anwendung ist nach wissenschaftlichen Erkenntnissen obsolet. Neben bekannten Nebenwirkungen kann es nach Absetzen der Behandlung zu ausgedehnten Rezidiven und Rebound-Phänomenen kommen. Häufig treten schwer zu therapierende Pusteln auf. Dennoch werden systemische Glukokortikoide weiter eingesetzt (18). Im Hinblick auf den Biofaktorenstatus gilt es zu berücksichtigen, dass Glukokortikoide zu einer verstärkten Ausscheidung der Biofaktoren Magnesium, Calcium, Kalium und Zink sowie von Vitamin C führen können. Zudem können oral supplementierte Glukokortikoide das Frakturrisiko erhöhen, indem sie die Osteoblastenaktivität und Calciumresorption hemmen. Dies kann sekundär zu einem Vitamin-D-Mangel führen, der ebenfalls eine Osteoporose nach sich ziehen kann (19).

Es gibt keine universelle Psoriasis-Diät. Betroffene sollten eine individuelle Ernährungsform wählen, besonders wenn die Psoriasis mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten verbunden ist. Einige Ernährungsrichtlinien haben sich jedoch bewährt. Die mediterrane Kost mit Gemüse und Obst, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, hochwertigen Ölen und moderaten Mengen an gut verdaulichem Eiweiß aus Fisch, hellem Fleisch und Milchprodukten wird auch bei Psoriasis als hilfreich angesehen. Patienten sollten vor allem auf naturbelassene Lebensmittel und eine ausreichende Versorgung mit entzündungshemmend wirkenden Omega-3-Fettsäuren aus Kaltwasserfischen und Pflanzenölen achten.

Die beiden wichtigsten Vitamin-D-Vorstufen sind das unter UV-Strahlung gebildete oder über Nahrungsmittel tierischer Herkunft aufgenommene Vitamin D3 (Cholecalciferol) und das aus Lebensmitteln pflanzlichen Ursprungs stammende Vitamin D2 (Ergocalciferol). Beide Vorstufen werden in der Leber zu einer weiteren Zwischenstufe, dem Calcidiol
(25(OH)D), umgewandelt. In den Nieren wird bei Bedarf das biologisch aktive Calcitriol (1,25(OH)2D3) gebildet (31).

Laut Empfehlungen der D-A-CH-­Fachgesellschaften, der Gesellschaften für Ernährung in Deutschland, Österreich und der Schweiz benötigen gesunde Personen folgende Vitamin-D-Tagesmengen (32):

• Säuglinge bis 12 Monate10 µg/Tag
• Kinder und Jugendliche20 µg/Tag
• Erwachsene und Senioren20 µg/Tag
• Schwangere und Stillende20 µg/Tag
  →1 µg = 40 Internationale Einheiten (IE); 20 µg = 800 IE

Zink ist ein wichtiger Cofaktor für die Funktion von über 10 % der vom menschlichen Genom kodierten Prote­ine, die etwa 3.000 Proteine und Enzyme repräsentieren. Zink-abhängige Proteine sind für zahlreiche Funktionen innerhalb der Zellen zuständig, darunter Transkriptionsregulation, DNA-Reparatur, metabolische Verarbeitung, Regulation der extrazellulären Matrix oder antioxidative Abwehr. Wachstumsprozesse, Wundheilung und die Immunfunktion sind auf eine ausreichende Zinkversorgung angewiesen (39,40).

Studien, teilweise in Form von Metaanalysen, zeigen, dass die Serumzinkspiegel bei Psoriasis-Patienten signifikant erniedrigt sind. Dies lässt vermuten, dass Psoriasis durch einen Zinkmangel begünstigt werden könnte (41, 42, 43). Eine Zinksubstitution bei Psoriasis gilt als sinnvoll (44 ,45) – nicht nur gegen die Dermatose, sondern auch zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis (46). Weitere gut-designte Studien sind jedoch wünschenswert.

Aufgrund des sehr geringen Anteils des Gesamt-Zinkgehaltes im Serum bzw. Plasma (ca. 0,1 %) wird die Blutanalyse kritisch gesehen. Zudem werden Zink-Plasmakonzentrationen durch Anpassung von Aufnahme und Ausscheidung über einen weiten Zufuhrbereich konstant gehalten. Normale Plasmawerte schließen einen Zinkmangel nicht aus. Dennoch gilt das Plasmazink als der gängige und praxistaugliche Indikator für den Nachweis eines Zinkmangels. Die Referenzbereiche für Frauen liegen bei 60–145 µg/dl bzw. 9–22 µmol/l, für Männer bei 80–170 µg/dl bzw. 12–26 µmol/l.

Alternativ möglich, aber zeitaufwändig und wenig praxistauglich ist die Zink­analyse im Vollblut. Da der überwiegende Teil von Zink erythrozytär gebunden ist, ist die Vollblutdiagnostik weniger störanfällig. Auch die Aktivität der alkalischen Phosphatase und die Zink-Bindungskapazität sind aussagekräftige, allerdings ebenfalls wenig praxistaugliche Parameter.

Fazit: Der einfachste und zuverlässigste Weg, unterstützt von der DGE, basiert auf der Anamnese möglicher Ursachen bzw. Risikofaktoren, der Zinkmangelsymptomatik und der Symptomenbesserung durch eine orale Zinksupplementierung.

• Störung der Immunabwehr, erhöhte Infektanfälligkeit
• dermatologische Erkrankungen wie beispielsweise Dermatitis, Akne, Psoriasis, Neurodermitis
• verzögerte Wundheilung, Wundheilungsstörungen
• trockene, schuppige Haut
• dünne, brüchige, splitternde Finger­nägel, Beau-Rillen
• Haarausfall, dünne, brüchige Haare
• Wachstums- und Entwicklungsstörungen, Gewichtsverlust
• Fertilitätsstörungen, Hypogonadismus
• neurologische und psychische Störungen, zum Beispiel Depressionen
• ophthalmologische Störungen wie Nachtblindheit oder Macula-Degeneration
• Störung der Geruchs-und Geschmacks­empfindung
• Blutbildungs- und Gerinnungsstörungen
• endokrinologische Störungen