Fachärztinnen und Fachärzte für Orthopädie werden regelmäßig mit dem Durchschnitt ihrer Fachgruppe verglichen. Werden Verordnungen oder Behandlungen als überdurchschnittlich bewertet, drohen Regresse.
Die erbrachten Leistungen sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel müssen mit den jeweils gestellten Behandlungsdiagnosen übereinstimmen. Eine einzelne Ärztin bzw. ein einzelner Arzt hat keine Einsicht in die Häufigkeit, mit der Kolleginnen und Kollegen derselben Fachgruppe die Diagnosen angeben. Eine überdurchschnittliche Verordnungs- oder Behandlungsweise ist daher oft schwer zu begründen.
Häufige Behandlungsdiagnosen
Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein veröffentlicht quartalsweise eine Statistik der häufigsten Diagnoseangaben (ICD-10-Codes) je Fachgruppe. Aufgrund der Größe der Vertragsarztpraxen in Nordrhein kann diese Statistik auch für andere KVen repräsentativ sein. Im ersten Quartal 2024* wurden von 366 orthopädischen Praxen 759.415 Behandlungsfälle registriert; insgesamt standen 3.654.640 Abrechnungen zu Buche. Somit geben Orthopädinnen und Orthopäden je Behandlungsfall im Durchschnitt etwa 4,8 Diagnosen an.
Cave: Es sollten nur Diagnosen genannt werden, die im jeweiligen Quartal eine Behandlung rechtfertigen. Sonst kann der Verdacht aufkommen, dass „Dauerdiagnosen“ fortlaufend bei denselben Patientinnen und Patienten in jedem Quartal angegeben werden.
Platz
ICD-10-Codes
in %
1.
M54
Rückenschmerzen
34,3
2.
M47
Spondylose
16,6
3.
M17
Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenks]
16,2
4.
Q66
Angeborene Deformitäten der Füße
15,7
5.
M51
Sonstige Bandscheibenschäden
13,0
6.
M99
Biomechanische Funktionsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert
12,9
7.
M42
Osteochondrose der Wirbelsäule
11,7
8.
M21
Sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten
11,6
9.
M75
Schulterläsionen
11,5
10.
M77
Sonstige Enthesopathien
11,4
Tab.: Orthopädinnen und Orthopäden in der KV Nordrhein gaben im Quartal 1/2024 die zehn gelisteten Diagnosen am häufigsten an (Angaben in Prozent)
Hinweis: Die Angaben zur prozentualen Häufigkeit der einzelnen Diagnosen ergeben addiert über 100 %, weil die vierstelligen ICD-10-Codes für die Statistik auf drei Stellen aggregiert wurden.
Was sollte man tun?
Vertragsärztinnen und -ärzte müssen sich gelegentlich wegen Überschreitungen von Arzneimittelrichtgrößen oder wegen einer überdurchschnittlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise vor Prüfgremien verantworten. Anhand der Morbiditätsstatistik z. B. der KV Nordrhein lässt sich prüfen, ob sich die eigene Verordnungsweise vom Durchschnitt der Fachgruppe unterscheidet.
Beispiel: Rückenschmerzen
Bei Rückenschmerzen könnten überdurchschnittliche Kosten durch häufiger verordnete hochpreisige Arzneimittel entstehen. Wenn ein hoher Anteil der Patientenklientel mit der Diagnose M54 verzeichnet wird, kann die Verordnung als Praxisbesonderheit anerkannt werden.
Verhalten bei einer Stellungnahme
Gelegentlich werden Vertragsärztinnen und -ärzte aufgefordert, Stellung zu beziehen, wenn ihre Abrechnung von Leistungspositionen des EBM über dem Fachgruppendurchschnitt liegt. Wird eine überdurchschnittliche Verordnungs- oder Behandlungsweise beanstandet, sollten Sie die Häufigkeit Ihrer Behandlungsdiagnosen mit der durchschnittlichen Häufigkeit der Fachgruppe vergleichen.
Wichtig
Erstellen Sie eine eigene Morbiditätsstatistik (ICD-10-Codes) und vergleichen Sie sie mit der Statistik der KV Nordrhein.
Beachten Sie, dass die KV Nordrhein nur dreistellige ICD-Codes in der Häufigkeitsstatistik angibt. Werden Diagnosen wie z. B. Gonarthrose (M17) in der eigenen Auswertung als M17.2 oder M17.9 usw. abgebildet, muss der Code M17 entsprechend häufig eingegeben werden.
Im Falle einer Stellungnahme bei einer überdurchschnittlichen Verordnungsweise, prüfen Sie, in welchem Prozentsatz Sie Diagnosen mit einer notwendigen hochpreisigen Verordnung angegeben haben.
*Dies ist derzeit die letzte Morbiditätsstatistik, die bei der KVNO online verfügbar ist.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
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