Grundbedingung für die Abrechnung ist, dass bei jeder Gebührenordnungsposition (GOP) die obligaten Leistungsinhalte komplett erbracht werden müssen. So muss z. B. die Ableitungsdauer beim Langzeit-EEG (GOP 16311) mindestens zwei Stunden betragen, es muss eine Aufzeichnung (ohne vorgegebene Dauer) und eine Auswertung erfolgen. Dies ist z. B. auch der Fall, wenn bei der GOP 16322 „Zusatzpauschale Abklärung einer peripheren neuromuskulären Erkrankung“ die Ableitung nicht beidseitig erfolgt und damit ein obligater Leistungsinhalt nicht erbracht ist. Die fakultativen Leistungsinhalte – im genannten Fall des Langzeit-EEGs Provokation(en) und Polygrafie – sind nicht zwingend erforderlich, können aber, wenn sie erbracht werden, nicht gesondert berechnet werden.
Für die Abrechnung bedeutsam sind auch die unter dem Legendentext der allermeisten GOP aufgeführten Anmerkungen. So ist z. B. die „Zusatzpauschale kontinuierliche Mitbetreuung eines Patienten mit einer Erkrankung des zentralen Nervensystems und/oder des peripheren Nervensystems in der häuslichen und/oder familiären Umgebung“ (GOP 16230) nur bei bestimmten Krankheitsbildern bzw. ICD-Codierungen abrechenbar, die in der Anmerkung zu der 16230 aufgelistet sind.
Auch Hinweise auf spezielle Abrechnungsgenehmigungen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sind in den Anmerkungen oft untergebracht bei der die Anforderungen gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä erfüllt werden müssen, so z. B. bei der GOP 21216, der „Fremdanamnese und/oder Anleitung bzw. Betreuung von Bezugspersonen schwer psychisch erkrankter Patienten mit …“.
Wichtig
Voraussetzung für die Abrechnung von im EBM aufgeführten Leistungen ist die Vollständigkeit der Leistungserbringung:
- Erbringung aller obligaten Leistungsinhalte
- Erfüllung der in den Anmerkungen zu jeder GOP enthaltenen Voraussetzungen
- Erstellung der im EBM vorgegebenen Dokumentationspflichten
- Erfüllung der Berichtspflicht nach den Allgemeinen Bestimmungen 2.1.4
- Persönliche Leistungserbringung
Dokumentationspflichten
Nach den AB 2.1 Abs. 2 müssen „alle in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten erfüllt sein, auch die der Patienten- und Prozedurenklassifikation (z. B. OPS, ICD 10-GM)“. Die Dokumentationspflicht des ärztlichen Handelns ist im Übrigen auch in der Musterberufsordnung der Ärzte (MBO-Ä) enthalten, und zwar in § 10.
Eine nicht von allen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten mit Begeisterung erbrachte Teilleistung ist beispielsweise die Erfüllung der Berichtspflicht, die aber für viele Leistungen Voraussetzung der Abrechenbarkeit ist. Geregelt ist dies im Punkt 2.1.4 der AB und in den Anmerkungen vieler GOP. Aber auch im BMV-Ä, § 24, Abs. 6) ist die Berichtspflicht verankert: „Der aufgrund der Überweisung tätig gewordene Vertragsarzt hat … den erstbehandelnden Vertragsarzt über die von ihm erhobenen Befunde und Behandlungsmaßnahmen zu unterrichten…“.
Voraussetzung für die Zusendung eines Berichts an den überweisenden oder den Hausarzt ist allerdings die Einwilligung der Patientin bzw. des Patienten. Ohne diese Einwilligung oder wenn der Patient keine Hausarztpraxis angibt, sind die Ziffern dann doch abrechenbar.
Persönlich
Eine letzte Voraussetzung für die Abrechenbarkeit von Leistungen ist die persönliche Leistungserbringung (AB 2.2). Nach der derzeitigen Gesetzeslage gelten auch von genehmigten Assistenten oder angestellten Ärztinnen bzw. Ärzten durchgeführte Leistungen als persönlich erbracht. Grundlage ist der BMV-Ä im § 15 Abs. 1 Satz 2. Auch Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter gelten als persönlich erbracht, wenn die Mitarbeiterin bzw. der Mitarbeiter qualifiziert ist und die Leistung von der Praxisinhaberin bzw. dem Praxisinhaber, vom Assistenten oder einer angestellten Ärztin bzw. einem Arzt überwacht wird (BMV-Ä § 15 Abs. 1, Satz 5).
Dr. med. Heiner Pasch
Der Kommentar zu EBM und GOÄ; begründet von Wezel/Liebold.
www.kbv.de/infothek/rechtsquellen/bundesmantelvertrag
www.bundesaerztekammer.de/themen/recht/berufsrecht
