Weniger Radikalität: Neue Wege der gynäkologischen Onkochirurgie

Molekulare Klassifikation beim Endometriumkarzinom

In der Behandlung des Endometriumkarzinoms, ist die operative Therapie in frühen Stadien bereits weitgehend minimalinvasiv etabliert. Standard sind – sofern die Erkrankung auf den Uterus beschränkt ist – die laparoskopische oder robotisch assistierte Hysterektomie mit Adnexektomie.Veränderungen betreffen vor allem die Lymphknoten-Chirurgie: Diese wird zunehmend als diagnostische Maßnahme verstanden, um eine mögliche Metastasierung über den Uterus hinaus zu erfassen, und weniger als primär therapeutischer Eingriff eingesetzt.

Entscheidend für die aktuelle operative Strategie sind zwei Entwicklungen der vergangenen Jahre: die molekulare Subtypisierung des Endometriumkarzinoms sowie die neue FIGO-Klassifikation von 2023. Diese berücksichtigt neben anatomischen Kriterien auch histologische Subtypen, das Grading, die lymphovaskuläre Invasion und molekulare Tumoreigenschaften. Auf dieser Grundlage lassen sich Risikogruppen definieren, die sowohl für die adjuvante Therapie als auch für das operative Vorgehen relevant sind.

Sentinel-Lymphknotenbiopsie als Standard 

Ein zentraler Baustein der operativen Deeskalation ist die Sentinel-Lymphknotenbiopsie. Dabei wird nicht mehr das gesamte Lymphabflussgebiet entfernt, sondern gezielt der erste Lymphknoten im Abflussgebiet des Tumors identifiziert und reseziert. Die Markierung erfolgt über eine Injektion in die Zervix, die Darstellung meist mittels Indocyaningrün-Fluoreszenz (ICG).

Unabhängig davon gilt: Makroskopisch auffällige Lymphknoten müssen in jedem Fall entfernt werden. Lässt sich kein Sentinel-Lymphknoten darstellen, erfolgt auf dieser Seite eine Lymphadenektomie. Wie Bronger erläuterte, empfehlen die aktuellen europäischen Leitlinien in den Stadien I und II die Sentinel-Biopsie. In fortgeschrittenen Stadien beschränkt sich die operative Therapie hingegen auf die Entfernung auffälliger Lymphknoten.

Zervixkarzinom: Radikalität auf dem Prüfstand

Auch beim Zervixkarzinom spielt die Sentinel-Technik eine wichtige Rolle, insbesondere bei Tumoren unter 2 cm. Studien wie SENTICOL-III prüfen derzeit, ob diese Indikation erweitert werden kann.Eine wichtige Zäsur stellte der LACC-Trial dar: Die Studie zeigte, dass die minimalinvasive radikale Hysterektomie schlechtere onkologische Ergebnisse erzielte als die offene Operation. In der Folge kehrten viele Zentren zum offenen Vorgehen zurück.

Gleichzeitig untersuchen aktuelle Studien weitere Deeskalationsstrategien. So prüfte die SHAPE-Studie, ob bei Tumoren unter 2 cm eine einfache Hysterektomie ausreicht. Bisher zeigen sich keine Unterschiede im Gesamtüberleben oder in der Rezidivrate. Damit könnte sich für ausgewählte Patientinnen künftig eine weniger radikale operative Therapie etablieren – vorausgesetzt, die präoperative Risikostratifizierung erfolgt präzise.

Robotik: Vorteile bei komplexeren Eingriffen 

Viele Eingriffe lassen sich grundsätzlich auch konventionell laparoskopisch durchführen. Nach Einschätzung Brongers bieten robotische Operationssysteme jedoch in bestimmten Situationen Vorteile. „Bei adipösen Patientinnen ist die Operation robotisch deutlich einfacher. Auch bei komplexeren Eingriffen kann die Genauigkeit höher sein“, erklärte er. Insbesondere bei ausgedehnteren Eingriffen oder komplexer Lymphknotenchirurgie könne die Robotik ihre Stärken ausspielen.

Lynn Abraham

Quelle: „Neue Wege in der operativen Therapie“ FOKO 2026 des Berufsverbands der Frauenärzte e.V., 06.03.2026, Düsseldorf