Tatsächlich sind im Vertretungsfall nicht alle EBM-Positionen uneingeschränkt berechnungsfähig. Auch wenn der EBM hierzu teilweise keine expliziten Einschränkungen formuliert, gelten abrechnungstechnische Besonderheiten. Diese können dazu führen, dass bestimmte Leistungen im Rahmen einer Praxisvertretung nicht oder nur unter spezifischen Voraussetzungen angesetzt werden dürfen.
Abrechnung von Chronikerpauschalen im Vertretungsfall
Die Chronikerpauschalen sind im EBM für Vertretungssituationen nicht ausdrücklich ausgeschlossen. Dennoch sind sie an klare Abrechnungsvoraussetzungen gebunden: Eine Abrechnung ist nur zulässig, wenn dieselbe Patientin bzw. derselbe Patient aufgrund derselben gesicherten chronischen Erkrankung innerhalb der letzten vier Quartale in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis behandelt wurde.
Diese Kontinuität der Behandlung ist im Vertretungsfall in der Regel nicht gegeben. Entsprechend kann auch das Zusatzkennzeichen „H“ nicht angesetzt werden. Dieses ist ausschließlich für Fälle vorgesehen, in denen eine chronisch kranke Patientin bzw. chronisch kranker Patient dauerhaft in die Behandlung einer anderen Ärztin oder eines anderen Arztes wechselt. Eine vorübergehende Vertretung erfüllt diese Voraussetzung nicht.
Vor diesem Hintergrund wird die Abrechnung der Chronikerpauschalen im Vertretungsfall von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in der Regel nicht anerkannt.
Eine mögliche Ausnahme besteht dann, wenn sich die Patientin bzw. der Patient – beziehungsweise bei Kindern deren Sorgeberechtigte – nach Inanspruchnahme der Vertretung dazu entschließt, dauerhaft in die Behandlung der vertretenden Praxis zu wechseln. In diesem Fall kann die Abrechnung unter den üblichen Voraussetzungen geprüft werden.
Gemeinschaftspraxen: Abrechnung im Vertretungsfall
In Gemeinschaftspraxen vertreten sich die Praxispartner in der Regel gegenseitig. Die Abrechnung erfolgt dabei stets arztbezogen: Die vertretende Ärztin oder der vertretende Arzt muss sämtliche erbrachten Leistungen unter der eigenen Arztnummer abrechnen – auch dann, wenn diese im Rahmen der Vertretung für Patientinnen und Patienten eines anderen Partners der Gemeinschaftspraxis erbracht wurden.
Leistungen mit KV-Genehmigung
Besondere Aufmerksamkeit erfordern genehmigungspflichtige Leistungen, die eine besondere Qualifikation oder technische Ausstattung erfordern (z. B. Psychosomatik, ambulante Operationen). Diese dürfen im Vertretungsfall nur dann abgerechnet werden, wenn die vertretende Person selbst über die entsprechende Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung dieser Leistungen verfügt. Fehlt diese Voraussetzung, ist eine Abrechnung nicht zulässig – unabhängig davon, ob die vertretene Kollegin oder der vertretene Kollege die Genehmigung besitzt. Dies kann aber auch von Vorteil sein, wenn es umgekehrt ist.
Einsatz von Nicht-Vertragsärztinnen und -ärzten als Praxisvertretung
Für Vertretungen werden mitunter auch Klinikärztinnen und -ärzte oder andere Nicht-Vertragsärztinnen und -ärzte eingesetzt, die selbst keine Genehmigung der KV zur Erbringung und Abrechnung bestimmter Leistungen besitzen können.
Nach § 14 des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) ist die vertretene Ärztin bzw. der vertretene Arzt in solchen Fällen verpflichtet, sich von der fachlichen Qualifikation der Vertretung zu überzeugen. Dies gilt ausdrücklich auch für genehmigungspflichtige Leistungen. Voraussetzung ist somit, dass die vertretende Person über die entsprechende fachliche Befähigung verfügt, selbst wenn eine formale KV-Genehmigung nicht vorliegt.
Wichtig
- Vertretungen mit einer Dauer von mehr als einer Woche müssen der zuständigen KV gemeldet werden.
- Ohne besondere Begründung kann sich eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt innerhalb von zwölf Monaten für einen Zeitraum von bis zu drei Monaten vertreten lassen.
- Die vertretende Ärztin oder der vertretende Arzt ist auf eine wirtschaftliche Behandlungs- und Verordnungsweise hinzuweisen, um den vertragsärztlichen Vorgaben zu entsprechen.
- Die Praxisinhaberin bzw. der Praxisinhaber trägt im Vertretungsfall die volle rechtliche Verantwortung für die Tätigkeit der eingesetzten Praxisvertretung.
Wird eine längere Abwesenheit nicht ordnungsgemäß angezeigt, kann dies negative Konsequenzen haben. Insbesondere kann es problematisch sein, eine Anpassung von Vergütungsobergrenzen für Vergleichsquartale des Folgejahres zu begründen, wenn im entsprechenden Vorjahresquartal aufgrund der Abwesenheit ein reduzierter Leistungsumfang erbracht wurde.
Redaktion von der-niedergelassene-arzt.de
