ICD-10-Codes: Plausibilität mit Behandlungen und Verordnungen

Zitierweise: HAUT 2026; 37 (2): 84

Bei Plausibilitätsprüfungen wurde fest­gestellt, dass gespeicherte Diagnosen in jedem Quartal quasi automatisch mit identischen ICD-10-Codes übertragen werden. Meist wird dann dem entsprechenden ICD-10-Code der Zusatz „Z“ zugefügt, auch dann, wenn wegen der mit dem Zusatz „Z“ angegebenen Erkrankung in dem betreffenden Quartal keine Behandlung stattgefunden hat. Es sind nur die Diagnosen per ICD-10-Code anzugeben, derentwegen im aktuellen Quartal behandelt wurde. Beispiel: Nach einem vor Jahren überstandenen und aktuell nicht behandlungsbedürftigen Myokardinfarkt wird Quartal für Quartal der ICD-10-Code I25.22 Z angegeben.

Bei Prüfungen der Dokumentation der abgerechneten Leistungen wird auch überprüft, ob die angegebenen ICD-10-Codes zu den abgerechneten GOP passen. Grund dafür dürften die Diskussionen um das sogenannte „Upgrading“ von Behandlungsdiagnosen sein. So wurde z. B. beanstandet, dass ICD-10-Codes angegeben, aber keine dazu passende GOP abgerechnet wurde. In solchen Fällen sollte anhand der Dokumentation belegt werden können, dass eine Behandlung wegen der angegebenen Erkrankung stattgefunden hat, dass aber dafür keine GOP abgerechnet werden konnte, weil z. B. nur Leistungen erbracht wurden, die nach dem EBM nicht eigenständig berechnungsfähig sind, z. B. i. m.- oder i. v.-Injektionen.

Plausibilität von Verordnungen

Verstärkt wird derzeit auch geprüft, ob die verordneten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel plausibel zu den angegebenen ICD-10-Codes passen. Da die Verordnungen über die Abrechnungsstellen der Apotheken den Krankenkassen zugeleitet werden, liegen sie den KVen zunächst nicht vor. Auf den Rezepten selbst dürfen keine Diagnosen angegeben werden. Die Krankenkassen ihrerseits können die Übereinstimmung der angegebenen ICD-10-Codes mit den getätigten Verordnungen erst dann überprüfen, wenn sie von den KVen die Abrechnungsunterlagen erhalten haben – und das meist mit einer Verzögerung von mehreren Quartalen. Somit kommen Anfragen zu früheren Verordnungen erst mit erheblicher Verspätung in den Praxen an. Der Ärztin bzw. dem Arzt ist es dann mitunter nicht oder kaum noch möglich, die begründenden Diagnosen für die Verordnungen nachzuliefern. Bisher haben die Krankenkassen die nachträgliche Angabe früherer Behandlungsdiagnosen akzeptiert. Sicher ist allerdings nicht, ob es dabei bleibt.

Folgerung: Bei allen Verordnungen ist ein korrelierender ICD-10-Code anzugeben, entsprechend den Indikationen, für die das Arzneimittel zugelassen ist (Beipackzettel).

Psychosomatik

Geprüft wird auch, ob bei der Abrechnung der Psychosomatikpositionen 35100 (Differenzialdiagnostik) und 35110 (verbale Interventionen) neben der somatischen zusätzlich eine psychosomatische Diagnose angegeben wird. Die Differenzialdiagnostik nach GOP 35100 kann bei Verdacht auf eine entsprechende Erkrankung mit dem Zusatz „V“ oder bei Ausschluss mit dem Zusatz „A“ abgerechnet werden. Bei der Abrechnung von verbalen Interventi­onen gemäß GOP 35110 muss eine gesicherte Erkrankung mit dem Zusatz „G“ angegeben werden.