Sozialtarife in der privaten Krankenversicherung

Zitierweise: HAUT 2026; 37 (2): 85

Wichtig: Patienten, die in einem der Sozialtarife versichert sind, wurden ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sie ihren Versicherungsstatus vor der Behandlung der Praxis, dem Arzt oder dem Krankenhaus mitteilen müssen.

Standardtarif der PKV

Der Standardtarif richtet sich vorrangig an ältere Versicherte, die aus finanziellen Gründen eine kostengünstigere Alternative benötigen. Ein Wechsel in den Standardtarif ist nur unter bestimmten Voraussetzungen und ausschließlich innerhalb des jeweiligen Versicherungsunternehmens möglich. Erstattungssätze für ärztliche Behandlungen:

• 1,8-facher Gebührensatz für ärztliche GOÄ-Leistungen
• 1,38-facher Gebührensatz für medizinisch-technische Leistungen (GOÄ-Abschnitte A, E und O)
• 1,16-facher Gebührensatz für Laborleistungen (GOÄ-Abschnitt M und Ziffer 437)

Die Rechnung wird nach GOÄ gestellt, wobei die entsprechenden Steigerungs­faktoren nicht überschritten werden dürfen.

Basistarif der PKV

Der Basistarif ist ein Sozialtarif der privaten Krankenversicherung (PKV) und richtet sich vor allem an sozial hilfebedürftige Versicherte, z. B. Empfänger von Bürgergeld/Grund­sicherung oder Personen, die keine andere Versicherungsmöglichkeit haben.

Die Leistungen sind vom Gesetzgeber definiert und mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar. Die Vergütung für die im Basistarif versicherten Leistungen wurde aufgrund gesetzlicher Vorgaben im Einvernehmen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Verband der privaten Krankenversicherung sowie den Kostenträgern der Beihilfe für die Gebührenordnung für Ärzte geregelt (gemäß § 75 Abs. 3b SGB V). Erstattungssätze für ärztliche Behandlungen:

• 1,2-facher Gebührensatz für ärztliche GOÄ-Leistungen
• 1,0-facher Gebührensatz für medizinisch-technische Leistungen (GOÄ-Abschnitte A, E und O)
• 0,9-facher Gebührensatz für Laborleistungen (GOÄ-Abschnitt M und Ziffer 437)

Nicht abgedeckte Leistungen: Behandlungen durch reine Privatärzte (ohne Kassenzulassung).

Resümee: Behandlungen durch einen reinen Privatarzt (ohne Kassenzulassung) werden nicht erstattet, auch wenn die Faktoren des Basistarifs angewandt werden. Die Rechnung wird nach GOÄ gestellt, wobei die entsprechend geltenden Faktoren nicht überschritten werden dürfen. Zusätzlich muss – wie in der GKV-Abrechnung – die lebenslange Arztnummer (LANR) des behandelnden Arztes angegeben werden.

Notlagentarif der PKV

Der Notlagentarif dient als Übergangs­lösung für Patienten, die über einen längeren Zeitraum ihre Versicherungsbeiträge nur teilweise oder gar nicht gezahlt haben. Der Notlagentarif PKV bietet nur medizinischen Mindestschutz. Er sieht Leistungen bei Akut- und Schmerzversorgung vor, die Versorgung bei Schwangerschaft/Mutterschaft sowie die Vorsorge bei versicherten Kindern. Dieser Tarif soll die Tilgung von Beitragsrückständen ermöglichen. Die Erstattungssätze für ärztliche Behandlungen sind dieselben wie im Standardtarif.

Der Notlagentarif ist in erster Linie als vorübergehende Lösung gedacht. Sobald sich die finanzielle Situation des Versicherten verbessert, wird erwartet, dass er zu einer regulären Krankenversicherung wechselt. Die minimale und maximale Dauer im Notlagentarif variiert je nach Krankenversicherung von mindestens 6 Monaten bis maximal 3 Jahre.

Müssen diese Sozialtarife von Ärzten akzeptiert werden? Ja, wenn der Arzt eine Kassenzulassung besitzt. Denn: Ärzte/Leistungserbringer mit Vertragsarztzulassung sind über diese Zulassung an bestehende Verträge zwischen KVen und Versicherern sowie Kostenträgern gebunden und haben daher im Rahmen des Sicherstellungsauftrages der KVen eine Behandlungspflicht zu den Konditionen der Sozialtarife, § 75 Abs. 3a SGB V.

Aufgepasst: Patienten werden durch Kos­tenträger darauf hingewiesen, dass Kassen­ärzte, welche die Sozialtarife nicht akzeptieren, und sich mit einem Behandlungsvertrag nebst Kostenaufklärung absichern wollen, den zuständigen KVen gemeldet werden sollen.

Anders verhält es sich, wenn es sich um eine reine Privatpraxis handelt. Dort kann die Annahme der Tarife abgelehnt werden. Patienten erhalten in diesem Fall keine Erstattung durch ihre Versicherung, selbst wenn die entsprechenden GOÄ-Faktoren angewandt wurden. Aus diesem Grund ist eine Kostenaufklärung in Textform gemäß § 630c Abs. 3 BGB obligat.