Lasermedizinische Behandlung angeborener ­vaskulärer Malformationen

Je nach Wellenlänge ist die Gewebe­wirkung des Lasers unterschiedlich. Manche Laser dringen tief in das Gewebe ein und koagulieren dort blutreiche Strukturen, andere schneiden oder tragen Gewebe an der Oberfläche ab und wieder andere zeigen eine selektive Absorption an der Oberfläche der Haut. Daraus wird klar, dass es nicht einen Laser gibt, sondern eine Vielzahl verschiedener Laser mit völlig unterschiedlichen Anwendungen. Eine Gefäßfehlbildung kann somit nicht einem bestimmten Laserverfahren zugeordnet und nicht immer mit einem Lasersystem allein behandelt werden.

Blitzlampengepumpte Farbstofflaser

Der blitzlampengepumpte Farbstoff­laser (flashlamp pumped-pulsed dye laser) arbeitet bei einer Wellenlänge von 585 bis 597 nm. Er zählt zu den bekanntesten und etabliertesten Lasern zur Behandlung von Naevi flammei und vaskulären Fehlbildungen. Durch die geringe Eindringtiefe von maximal 1 bis 2 mm sind seine Einsatzmöglichkeiten begrenzt. Da seine Impulsdauer unter der thermischen Relaxationszeit des Gefäßes liegt, wird eine Schädigung der Haut vermieden, ein Effekt, der als Fotothermolyse bezeichnet wird.

Nd:YAG-Laser

Weniger geläufig ist der Nd:YAG-­Laser, ein Festkörperlaser der Wellenlänge 1.064 nm mit Neodym als Laserionen in einem Yttrium-Aluminium-Garnet-Kristall als kontinuierlich strahlender (continous wave, cw) Laser bis 100 W. Er emittiert im nahen Infrarotbereich und verfügt über eine Einwirktiefe bis zu 15 mm in die Haut. Seine Strahlung kann sowohl über ein Fokussierhandstück als auch über Laser­fasern in das Gewebe eingebracht werden. Daraus ergeben sich zahlreiche Anwendungsmöglichkeiten, besonders im endoskopischen Bereich. Zwar spielt auch hier die selektive Absorption eine wesentliche Rolle, sie ist jedoch im Vergleich zum gepulsten Farbstofflaser weniger spezifisch; die koagulative Wirkung hingegen ist stärker. Erfolgt eine Frequenzverdoppelung seiner Strahlung durch nichtlineare Kristalle im Anschluss an den Resonator, wird eine kürzere Wellenlänge erzeugt, der gepulste Nd:YAG-Laser (532 nm), der über eine deutlich geringere Eindringtiefe verfügt. Gepulst bedeutet hier: Die emittierte Strahlung wird in einer gewissen Frequenz unterbrochen. Bei Verwendung eines KTP-Kristalls (Kalium­titanylphosphat) im Resonator entsteht ebenfalls eine Wellenlänge von 532 nm, die aber im grünen Bereich des sicht­baren Spektrums emittiert. Der KTP-Laser, ebenfalls ein gepulstes Lasersystem, wird, entsprechend dem gepulsten Nd:YAG-­Laser, zur Behandlung oberflächlich gelegener Gefäße eingesetzt.

Allen gemeinsam ist das Wirk­prinzip: eine thermisch bedingte Zerstörung kleinster Gefäße durch selektive Absorption. Der CO2-Laser hingegen, der über eine Wellen­länge von 10.600 nm verfügt, hat eine hohe Absorption u. a. an Wasser, weniger an Blutgefäßen, und vaporisiert das Gewebe, anstatt es primär zu koagulieren.

Kapilläre Malformation umfassen eine breite Palette von Erscheinungsformen und Krankheitsbildern. Dazu zählen auch die Cutis marmorata teleangiectatica congenita und der M. Osler, im heutigen Sprachgebrauch HHT (hereditäre hämor­rhagische Teleangiektasie). Die bekannteste Form bleibt allerdings der Naevus flammeus in seinen unterschiedlichen Farb­ausprägungen. Er wird bereits bei der Geburt oder kurz danach erkannt und verändert sich hinsichtlich der Flächen­ausdehnung im weiteren Leben nicht. Dabei handelt es sich um eine vermehrte Dichte kleinster Kapillaren in der Haut. Wenn hierbei die venöse Seite überwiegt, ist der Nävus dunkler und lila, bei größerem Anteil der arteriellen Seite mehr rötlich und bei Beteiligung des lymphatischen Systems roséfarben getönt.

Bis in die 1980er-Jahre hinein waren die therapeutischen Möglichkeiten begrenzt. Das Behandlungsspektrum umfasste die Anwendung von Thoro­trast-Creme, Röntgenbestrahlung, Exzisionen und Transplantatdeckung. Mit der Entwicklung des blitzlampengepumpten Farbstofflasers veränderten sich die Möglichkeiten grundlegend. Inzwischen ist er für die Behandlung von Naevi flammei ein etabliertes und von den Krankenkassen anerkanntes Verfahren. Mit einem Spotdurchmesser von 5 bis 12 mm ist eine effiziente flächige Behandlung möglich. Durch unterschiedlich einzustellende Pulslängen von 0,45 ms bis 10 ms sowie verschiedenen Energiedichten, abhängig vom Fokus, besteht eine gewisse Variabilität hinsichtlich der Einwirktiefe.

Der Effekt der Laserbehandlung beruht auf einer Fotodisruption der feinen Kapillaren mit Austritt von Blut in die obere Hautschicht und der Ausbildung der für die Behandlung charakteristischen dunkel-­lividen posttherapeutischen Purpura. Die livide Verfärbung der Haut benötigt einige Tage, bis sie vollständig abgebaut ist. Erst in den Wochen nach Rückbildung kann eine Aussage über den Grad der erreichten Aufhellung getroffen werden. Die Behandlungen werden üblicherweise in Intervallen von 6 bis 8 Wochen wiederholt, bis ein guter Aufhellungseffekt erreicht ist. (Abb. 1 a, b).

Der Grad der Abblassung ist sehr variabel. Naevi flammei im zentralen Gesichts­bereich zeigen häufig eine schlechtere Aufhellung als solche in den Rand­bereichen des Gesichtes oder am Hals. Ist eine gesamte Extremität betroffen, sind die Veränderungen an Hand und Fuß hartnäckiger als in den übrigen Regionen.

Der Behandlungsbeginn liegt, speziell für die fazialen Naevi flammei, im Säuglings- und Kleinkindesalter, um eine spätere psychosoziale Stigmatisierung, insbesondere in der Schule, zu vermeiden. Aufgrund der Schmerzhaftigkeit und des erforderlichen sicheren Augenschutzes erfolgt der Eingriff in Narkose. Die Behandlungssituation ändert sich mit dem Eintritt in die frühe Jugend individuell unterschiedlich. Bei entsprechender Compliance ist dann eine Behandlung ohne Narkose möglich.

Im Sommer wird die Behandlung pausiert, um Pigmentstörungen bei Sonnen­exposition zu vermeiden. Zu den Nebenwirkungen zählen Blasen- und Krustenbildung, die meist mit einer Restitutio ad integrum abheilen.

Wenn sich nach einer Serie von Farbstofflaser-Behandlungen zeigt, dass es zu keiner weiteren Aufhellung kommt, kann es sinnvoll sein, einen modifizierten Farbstofflaser anzuwenden. Dieser besteht aus einer Kombination mit einem zusätzlichen gepulsten Nd:YAG-Laser und erreicht auch Kapillaren, die für den Farbstofflaser allein zu groß oder zu tief­liegend sind. Im Falle einer assoziiert auftretenden Weichteilhypertrophie ist auch die Kombination mit einer transkutanen Nd:YAG-Laserbehandlung unter kontinuierlichem Eisschutz im cw-Modus möglich. Man muss bei diesen Anwendungen auf das leicht erhöhte Risiko von Neben­wirkungen hinweisen.

In der Regel wird der Nävus im Verlauf der Jahre eher dunkler und die Ober­flächenstruktur der Haut kann sich vergröbern. Häufig entstehen punkt- bis knötchenförmige dunkle Erhabenheiten, die sogenannten tuberösen Trans­formationen. Da es sich hierbei um ein Gefäß­knäuel handelt, kommt es bei Vergrößerungen häufig zu Blutungen und Entzündungsreaktionen. Diese können mit Laserverfahren behandelt werden, die überwiegend Blutgefäße in der oberen Hautschicht erfassen, wie dem KTP- oder dem gepulsten Nd:YAG-Laser.

Die kapillär-lymphatischen Mal­formationen müssen aufgrund ihrer deutlich helleren und leicht lividen Färbung vom klassischen Naevus flammeus unterschieden werden. Trotz der helleren Färbung ist hier das Ansprechen auf die Therapie geringer und es sind häufigere Eingriffe erforderlich. Auch bilden sich innerhalb der nävoiden Färbung im Verlauf der Erkrankung Lymphbläschen oder angiokeratotische Veränderungen aus, die zu erhaben sind, um auf den Farbstofflaser reagieren zu können. Diese können mit einem gepulsten Nd:YAG- oder KTP-Laser koaguliert oder mit einem CO2-Laser mittels Vaporisation abgetragen werden.

Bei lymphatischen Mal­formationen spielt es hingegen eine untergeordnete Rolle, da die Absorption der Strahlung durch die vorwiegend opaleszente Lymphe geringer bis kaum vorhanden ist.

Als primäre Folge dieser Tiefen­behandlung kommt es zu einer Schwellung und Induration des Gewebes. Farbveränderungen, wie sie vom Farbstofflaser bekannt sind, treten nicht auf. Erst in den Wochen nach Rückbildung von Schwellung, Induration und gelegentlich Krusten­bildung kann eine Aussage über den erreichten Gewebeeffekt wie Abflachung, Verminderung der lividen Verfärbung und Beschwerde­besserung getroffen werden. Auch hier kann es sinnvoll sein, die Behandlung in einem definierten zeitlichen Intervall zu wiederholen, bis eine Stabilisierung eingetreten ist. Die Anzahl der einzelnen Anwendungen ist nicht vorhersagbar und richtet sich nach der jeweiligen Befund- bzw. Beschwerdebesserung. Da die Malformation zwar reduziert, aber nicht beseitigt ist, können später im Falle einer Verschlechterung weitere Behandlungen durchgeführt werden.

Bleibende Beeinträchtigungen wie Narbenbildungen oder Pigmentstörungen sind selten und anhaltende Sensibilitätsstörungen durch Nervenschädigungen die absolute Ausnahme.

Umfangreiche Erfahrungen mit der transkutanen Nd:YAG-Lasertherapie unter kontinuierlichem Eisschutz bestehen für die Behandlung von frühkindlichen Häm­angiomen. Sie wurde bis vor 10 Jahren im Rahmen der allgemein anerkannten Leitlinien zur Frühtherapie durchgeführt bei Hämangiomen in funktionell und ästhetisch beeinträchtigender Lokalisation, bei bestehenden oder zu erwartenden Komplikationen bzw. bei weiterem Wachstum. Seit der offiziellen Zulassung von Propranolol 2014 ist die Laser­behandlung weitgehend zurückgedrängt worden und wird nur noch für residuale Befunde oder bei Kontraindikationen eingesetzt.

Die Laserstrahlung des Nd:YAG-­Lasers kann auch über Fasersysteme bzw. einem Lichtwellenleiter, einer sogenannten „bare fibre“, per Punktion in das Gewebe eingebracht werden, um es von innen heraus zu bestrahlen. Das ist u. a. der Fall, wenn es sich um größere Lymphzysten handelt, die unter sonografischer Kontrolle punktiert, die Zysten in ihrem Volumen entlastet und nachfolgend inter­stitiell bzw. intraluminal bei einer Leistung von 5 bis 8 W im cw-­Modus exponiert werden. Um den Laser­effekt zusätzlich zu forcieren, wird anschließend Picibanil (OK-432) eingespritzt – ein attenuiertes Streptokokken-A-­Derivat. Durch den Entzündungsprozess erreicht man eine erhöhte Permeabilität der Endothelien an der Zystenwand, wodurch der Abfluss der Lymphflüssigkeit in die Umgebung möglich ist. Es kommt zu einem Schrumpfungsprozess der zystischen Veränderungen und zur Fibrosierung des betroffenen Gewebes.

Auch andere Gefäßmalformationen sind einer solchen perkutanen Behandlung mit dem Nd:YAG-Laser zugängig, z. B. tiefer subkutan oder intra­muskulär gelegene Gefäßmalformationen oder umschriebene AV-Shunts in der Haut. Das Prinzip der sonografisch gestützten Punktion und Einbringen der Laser­energie in die Tiefe mithilfe eines geeigneten Lichtwellenleiters bleibt das gleiche, die Leistungsparameter sind mit 5 bis 8 W geringer als bei transkutaner Anwendung. Bei sehr blutreichem Gewebe wird das Faserende gespült, da es sonst zu einer Schwärzung des Faser­endes durch koaguliertes Blut kommt und die Energie in Vaporisationswärme umgesetzt wird, was einen Gewebe­abtrag zur Folge hätte.

Der Nd:YAG-Laser kann nicht nur über Gewebepunktionen, sondern auch via endoskopischem Verfahren mit entsprechenden Laserfasern eingesetzt werden. Venöse Gefäßmalformationen im Kopf-Hals-Bereich manifestieren sich häufig oropharyngeal und laryngeal und sind auf diesem Weg einer Behandlung zugängig (Abb. 3). Im Beckenbereich, aber auch in der Blase, ist eine intraurethrale Behandlung von Gefäßen mittels Nd:YAG-Laser möglich. Entsprechend der interstitiellen Anwendung wird eine Leistung von 5 bis 8 W gewählt. Die Laserfaser kann dabei sowohl im „near contact“ als auch im Kontakt unter Impression der Faser im Gewebe eingesetzt werden. Hierunter stellt sich eine sichtbare Schrumpfung der lividen Gefäßpolster ein.

Nicht nur Tiefenwirkung des Lasers, auch seine variierbare Anwendung ermöglicht umfassende Therapieoptionen – sowohl transkutan mittels Fokussierhandstück als auch über Fasersysteme, sei es interstitiell im Gewebe, in Impressions­technik oder auch endoskopisch.

* International Society for the Study of Vascular Anomalies.