Einwandfrei dokumentieren in der Praxis

Hier zeigt sich, dass private Krankenversicherungen gewinnorientierte Wirtschaftsunternehmen sind und entsprechend agieren. Bedauerlicherweise werden Beanstandungen patientenseitig oft als Beleg für eine fehlerhafte Abrechnungsweise missverstanden, da allein den Leistungserbringern eine Gewinnorientierung unterstellt wird. Auch Unfallversicherungsträger haben ihr Reklamationsverhalten angepasst und es wird vermehrt beanstandet und noch stringenter Beschwerde/Kritik an den bereits liquidierten Rechnungen vorgenommen, als bisher. Aber auch Patientinnen und Patienten stellen immer öfter die Erbringung von abgerechneten Leistungen in Abrede.

Die Kostenträger monieren häufig, dass die erforderliche Dokumentation von Leistungen nicht oder nicht ausreichend erfolgte. Hierzu ist anzumerken, dass sich auch aus unserer Sicht zunehmend Defizite in der Dokumentation feststellen lassen und sich Beanstandungen deshalb nicht abwehren lassen oder sich als zutreffend herausstellen.

Die Dokumentation ärztlicher Leistungen ist daher nicht nur im Rahmen von Arzthaftungsprozessen und Strafverfahren, sondern auch für die Abrechnung von Leistungen von Bedeutung. Werden Leistungen nicht oder nur unvollständig dokumentiert, gelten sie als nicht erbracht.

Gesetzliche Grundlagen

Die Pflicht zur Dokumentation ist in § 630 f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), § 10 Berufsordnung Ärzte (MBO-Ä) und in § 58 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) verankert. In der Patientenakte muss alles Wesentliche zur Behandlung dokumentiert werden, wie Anamnese, Diagnose, Untersuchungsergebnisse und Befunde. Maßstab ist zunächst die Sicherstellung der Behandlung, auch durch Nachbehandler, nicht jedoch die Beweisführung oder die Sicherung Ihres Honorars.

Tipp: Nicht nur pathologische Befunde sind wertvoll für die Dokumentation, sondern auch Hinweise wie z. B. „Patient kommt mit Kopfschmerzen zur EEG-Untersuchung, Patient kommt müde direkt aus der Nachtschicht zur Untersuchung, freundlich zugewandter Patient, Konzentrationsstörungen, stressiger Alltag, ungepflegter Patient, hypochondrische Züge, diffuse Beschwerden/Symptome, keine Gelenkschwellungen, blasser Patient, aufgedunsenes Gesicht, Patient wirkt erschöpft“ usw.

Bei der Dokumentation zu beachten:

• Die Dokumentation kann in Abkürzungen, Stichworten und Zeichen erfolgen, die für den Fachmann verständlich sind.
• Die Dokumentationspflicht kann grundsätzlich delegiert werden und muss nicht höchstpersönlich erfolgen.
• Die Dokumentation kann in Papierform (per Foto bei Wunddokumentationen/Hauterkrankungen) oder in elektronischer Form erfolgen.

Als Dokumentationsnachweis reichen die Angabe von EBM-Ziffern oder auch GOÄ-Ziffern in der Patientenakte nicht aus.

Tätigkeiten im Rahmen der Dokumentationspflicht können i. d. R. nicht gesondert berechnet werden. Hier sind als Beispiele die Nr. 75 GOÄ für die Erstellung eines OP-Berichts oder auch Versuche zu nennen, Fotodokumentationen mit verschiedenen Analogziffern zu berechnen. In der Tabelle finden Sie aktuelle Beispiele, welche im Rahmen der Erstattungskorrespondenz zu Anfragen seitens der Versicherung und/oder Patientinnen bzw. Patienten zu gebührenrechtlichen Fragen führten. Über das rechtliche Mindestmaß hinausgehende Dokumentationen können Ihnen helfen, Ihr Honorar durchzusetzen und den Beweiswert Ihrer Dokumentation auch im Honorarprozess zu erhöhen.