Das Nebeneinander von Nr. 4 und Nr. 1

Der Leistungsinhalt der Nr. 4 besteht aus zwei Teilleistungen:

1. Die Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder
2. die Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) – im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken.

Dabei müssen nicht beide Teilleistungen erbracht werden, um die Nr. 4 abrechnen zu können. Durch die Verbindung „und/oder“ ist klar, dass auch bei Erbringung nur einer Teilleistung die Abrechnung möglich ist.

Mehrere Adressaten nötig

Nach einem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer (BÄK) ist eine Nebeneinanderberechnung möglich, wenn beide Leistungen unterschiedliche Adressaten haben. Dies ergibt sich als Umkehrschluss aus: „Die Nrn. 4 und 1 sind nicht nebeneinander berechenbar, wenn sich sämtliche Bestandteile der Legenden der Nrn. 1 und 4 (Anamnese, Beratung, Fremdanamnese, Unterweisung) an ein und dieselbe Person richten, wie dies z. B. der Fall ist bei Mutter und Kleinkind oder Betreuer und schwerstkommunikationsgestörtem Patienten.“

Beispiel: 33-jähriger Patient mit Down-Syndrom und Z. n. vor sechs Wochen erfolgter Hüft-OP wegen Femurkopfnekrose. Der Patient kommt aus der Reha und stellt sich in Begleitung seiner Mutter zur Weiterbehandlung bei seinem Orthopäden vor. Nach ausführlicher Untersuchung erklärt der Arzt dem Patienten, dass er weiter physiotherapeutisch behandelt werden muss. Die Mutter informiert er, worauf sie im Alltag achten muss, und gibt Tipps, mit welchen Übungen sie die Therapie daheim unterstützen kann.

Abrechnung: Nrn. 1 (3,5-fach, Begründung: Beratungsdauer 15 Min.), 7, 800, 4.

Abrechnung Nr. 4 speziell bei Kindern

Ein Diskussionspunkt rund um Nr. 4 ist häufig die Abrechnung bei Kindern. Das Landgericht Karlsruhe urteilte 2001 (Az. 1 S90/99): „Bei der Behandlung eines Säuglings oder Kleinkinds kann die Nr. 4 anstatt der Nr. 1 GOÄ nicht regelhaft abgerechnet werden, da die Anamneseerhebung über eine Bezugsperson bei normalem Gesundheitszustand den Regelfall darstelle und deshalb mit der Nr. 1 abgegolten ist.“ – Nicht jede Unterweisung ruft also automatisch die Nr. 4 auf den Plan. Nach der amtlichen Begründung der Bundesregierung zur Vierten Änderungsverordnung der GOÄ spiegelt die Nr. 4 den Aufwand bei einer schwierigen und aufwendigen Anamnese und Besprechung wider. Die dort genannten Beispiele – Kind mit Behinderung, Patient mit Kommunikationsstörung oder Unfallopfer – sind aber auch nur Beispiele und nicht abschließend, wie von manchem Versicherer angegeben.

Nr. 4 bleibt Ermessenssache

Anders als häufig angenommen, kann die Nr. 4 nicht nur im Zusammenhang mit lebensbedrohlichen Krankheiten oder bei schwer kommunikationsgestörten Patientinnen und Patienten angesetzt werden. Es bleibt dem ärztlichen Ermessen überlassen, ob es medizinisch indiziert ist, eine Fremdanamnese zu erheben oder eine Unterweisung durchzuführen. Letztlich muss festgestellt werden, dass es keinen offiziellen oder zwischen den Vertragspartnern abgesprochenen Katalog abrechnungsrelevanter Diagnosen für die Abrechnung der Nr. 4 gibt.

Der Kommentar zur GOÄ; begründet von Brück.
Der Kommentar zu EBM/GOÄ; begründet von Wezel/Liebold.