Diagnostik und Antikörper-Therapie der frühen Alzheimer-Krankheit

In Deutschland leben aktuell ca. 1,8 Mio. Menschen mit Demenz, bis 2050 werden es rund 2,8 Mio. sein. Die Alzheimer-Demenz ist die häufigste Form. Seit 2025 stehen mit Lecanemab und Donanemab erstmals krankheitsmodifizierende Antikörper für frühe Alzheimer-Stadien zur Verfügung, sofern eine biomarker-basierte Alzheimer-Pathologie vorliegt. Die Therapie verlangsamt zwar den Verlauf, birgt aber mögliche Risiken wie Flüssigkeitsansammlungen oder kleine Blutungen im Gehirn und erfordert eine engmaschige fachärztliche Überwachung. Diagnostik und Versorgung verändern sich grundlegend. Eine enge, sektorenübergreifende Zusammenarbeit von Haus- und Fachärztinnen und -ärzten sowie weiterer Strukturen ist essenziell.

Einleitung

Derzeit leben ca. 1,8 Mio. Betroffene mit Demenz in Deutschland, jedes Jahr wird bei über 400.000 Menschen in Deutschland neu eine Demenz diagnostiziert. Fast jeder kennt einen Betroffenen in der Familie oder im Bekanntenkreis. Aufgrund der demografischen Entwicklung und wachsender Lebenserwartung nimmt die Zahl der Erkrankten kontinuierlich zu. Im Jahr 2050 geht man von einer Anzahl von 2,8 Mio. aus. Demenzkrankheiten sind damit eine der größten medizinischen und gesellschaftlichen Herausforderungen unserer Zeit.

Demenzen treffen die Menschen im Wesenskern. Sie haben daher vor Demenz mehr Angst als vor Krebs. Die Erkrankung betrifft stets nicht nur Patientinnen und Patienten selbst, sondern das gesamte Umfeld. Für Angehörige, die sich um die betroffenen Familienmitglieder kümmern, kann dies zu einer kaum zu bewältigenden Lebensaufgabe werden. Deshalb und aufgrund der immensen direkten und indirekten Krankheitskosten ist die Versorgung von Menschen mit Demenzkrankheiten auch eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung.

Die häufigste Demenzform ist die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT). Diese war bislang nicht kurativ behandelbar. Der Fokus der Diagnostik lag deshalb vor allen in der Identifizierung derjenigen wenigen Betroffenen, die nicht an einer DAT, sondern ursächlich an einer anderen, potenziell behandelbaren Erkrankung, wie z. B. einem Mangel an Vitamin B12 oder einer entzündlichen Erkrankung, gelitten haben. Für Betroffene mit DAT war das medikamentöse Behandlungsangebot bislang begrenzt mit zum einen symptomatisch wirkenden Medikamenten, die den Krankheitsverlauf vorübergehend etwas verzögern können (die sogenannten Cholinesterase-Hemmer), zum anderen Psychopharmaka (Neuroleptika, Antidepressiva, auch Hypnotika) zur Glättung von Verhaltensstörungen. Besondere Bedeutung hat aber eine psychosoziale Begleitung. Der damit verbundene Versorgungsaufwand ist hoch. Aufgrund eines ausgesprochen hohen Beratungs- und Edukationsbedarfes von Betroffenen und Angehörigen ist die Behandlung notwendigerweise zu einem großen Teil auch Zuwendungsmedizin. In fortgeschrittenen Stadien stehen zunehmend Verhaltensstörungen, Weglauftendenzen oder auch aggressives Verhalten im Vordergrund, weshalb die Behandlung zusätzlich durch den Austausch mit Angehörigen und Pflegenden geprägt ist.

Seit dem 01.09.2025 bzw. seit dem 01.11.2025 stehen jetzt die Amyloid-Antikörper Lecanemab bzw. Donanemab für die Behandlung erwachsener Patienten mit früher Alzheimer-Krankheit zur Verfügung. Damit sind sowohl leichte kognitive Störungen (mild cognitive impairment, MCI) als auch leichte Demenz zusammengefasst bei biomarker-basiertem Beleg einer Alzheimer-Pathologie.

Beweis der Alzheimer-Pathologie als Voraussetzung

Der Beweis einer Alzheimer-Pathologie kann aktuell durch typische Befunde in (flächendeckend nicht verfügbarem) Amyloid-PET oder aber Liquor stattfinden: Erhöhung von Gesamt-Tau und pTau, Erniedrigung von Beta Amyloid (Aβ) 1-42 und dem Quotienten aus Aβ 1-42 und 1-40. Serumparameter sind aktuell in der Entwicklung, aber in Deutschland noch nicht anerkannt. Besonders erwähnenswert ist der kürzlich von der FDA zugelassene Bluttest zur Bestimmung des Ptau217-Wertes. Dieser spiegelt die Amyloidlast im Gehirn wider und kann die Konversion in ein symptomatisches Stadium anzeigen.

Wirkung der Antikörper-Therapie

Beide Behandlungen zielen darauf ab, das Fortschreiten der Alzheimer-Krankheit zu verlangsamen. Große lösliche β-Amyloid-Protofibrillen – ein toxisches Zwischenprodukt von Amyloid-Fibrillen – werden neutralisiert und aggregierte Aβ-Spezies über Phagozytose entfernt. Sie führen zu einer stark erniedrigten Amyloidlast im Gehirn im Verlauf von 18 Monaten sowie zu einer Abnahme der Tau-Pathologie, vor allem im Temporallappen. Damit kann der Verlauf zwar nicht aufgehalten, aber die Wahrscheinlichkeit für ein Fortschreiten in das nächste Stadium der Alzheimer-Krankheit reduziert werden. Dies kann zu einem besseren Erhalt mehrerer Parameter der Lebensqualität führen.

Risiken der Antikörper-Therapie

Die Behandlung ist nicht ohne Risiken. 10–15 % der Patienten zeigen Amyloid-assoziierte Bildgebungsanomalien, auch als amyloid-related imaging abnormalities (ARIA) bezeichnet. Diese Auffälligkeiten werden im MRT vor allem während der ersten sechs Monate beobachtet und entstehen durch Flüssigkeitsansammlungen (ARIA-E) oder kleine Blutungen (ARIA-H) im Gehirn. Die Veränderungen bleiben meist symptomlos, können jedoch auch zu schweren Symptomen führen. Aus diesem Grund sollte die Behandlung unter enger ärztlicher Überwachung erfolgen. Es gibt klare Kriterien, wann eine Behandlung fortgeführt werden kann oder aber pausiert oder ganz abgebrochen werden muss. Aufgrund erhöhter Risiken nicht geeignet für die Behandlung sind

• homozygote Träger des genetischen Merkmals ApoE ε4,
• Patienten mit Hinweisen auf Mikro­blutungen oder signifikanten zerebralen Mikroangiopathien im MRT,
• Patienten mit Blutungskomplikationen oder
• unter antikoagulatorischer Behandlung.

Wer kann die Antikörper-Therapie durchführen?

Die Einleitung und Überwachung der Behandlung muss laut GBA-Beschluss durch Fachärztinnen und -ärzte für Neurologie oder Fachärztinnen und -ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen, die in der Behandlung von Alzheimer-Erkrankungen erfahren sind und Möglichkeiten zur zeitnahen Durchführung einer MRT-Diagnostik haben. Die Antikörper-Infusionen sollten von qualifiziertem medizinischen Fachpersonal verabreicht werden, das in der Überwachung auf infusionsbedingte Reaktionen sowie in deren Erkennung und Behandlung geschult ist.

Aufgrund der starken Angst vor Demenz­erkrankungen ist zu erwarten, dass bei Verfügbarkeit einer krankheitsmodifizierenden Therapie die Inanspruchnahme der dafür notwendigen Diagnostik exponentiell wachsen wird. Bei sehr vielen Menschen wird erwartungsgemäß vor allem die Angst und Sorge um das Vorliegen einer Alzheimer-Erkrankung vorherrschen, ohne dass sich Hinweise für eine „echte“ hirnorganische Erkrankung finden lassen. Auf der anderen Seite werden sich auch Betroffene mit bereits fortgeschrittener Demenz vorstellen, die nicht mehr für eine Antikörpertherapie infrage kommen. Auch gilt es Betroffene, die Kontraindikationen gegen die Behandlung haben, zu identifizieren.

Bei dieser Vielzahl an möglichen Szenarien wird es darum gehen, die „richtigen“ Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die für eine Antikörper-Therapie geeignet sind. Aber auch wenn die Patientinnen und Patienten für diese Therapie nicht infrage kommen – z. B. bei Kontraindikationen, bei zu schwerer Alzheimer-Erkrankung bereits bei Erstvorstellung oder weil die Behandlung aufgrund des Fortschreitens der Erkrankung abgebrochen werden muss –, haben sie einen Behandlungsbedarf. Für diesen haben wir im Rahmen unserer fachärztlichen Kompetenz einen Behandlungsauftrag. Dabei geht es dann um Beratung und Edukation (auch der Angehörigen), Versorgung mit medikamentösen und nichtmedikamentösen (z. B. DiGAs) Behandlungsangeboten und die weitere Betreuung in fortgeschritteneren Stadien.