Dokumentation der Psychosomatik-Positionen wird verstärkt geprüft

Die sachgerechte Dokumentation der GOP 35100 und 35110 führt immer wieder zu kontroversen Auseinandersetzungen mit den KVen. Vielfach kam es bei Streichungen dieser GOP wegen mangelhafter Dokumentation auch zu Entscheidungen von Sozialgerichten bis hin zum Bundessozial­gericht. Letzteres hat bestätigt, dass Leistungen der Psychosomatik nur bei entsprechender Dokumentation nach den EBM-Vorgaben abgerechnet werden können (BSG vom 07.09.2022, Az. B6 KA 8/22).

Wie ist zu dokumentieren?

Mit der alleinigen Dokumentation somatischer Erkrankungen kann nicht belegt werden, dass der zur Berechnung der GOP 35100 und 35110 erforderliche Leistungsinhalt erbracht wurde. Eine ggf. auch kurze Dokumentation sollte z. B. folgende Punkte beinhalten:

Zu 35100: 

Behandlung einer somatischen und psychischen Erkrankung, Angabe per ICD-10-Code, differenzialdiagnostische Klärung der somatischen Erkrankung und deren Zusammenhang mit der psychischen Störung. Folgende Beeinträchtigungen können z. B. behandlungsbedürftige psychische Störungen auslösen: 

• Finanzielle Probleme,
• positive Befunde bei Untersuchungen wie EKG, Sonografie usw.,
• Annahme an einer schweren Erkrankung zu leiden (Hypochondrie) usw. 

Hinweis: Die GOP 35100 kann auch bei dem Verdacht auf eine oder zum Ausschluss einer psychischen Störung abgerechnet werden, eine entsprechende psychosomatische Diagnose, im ICD-10 unter F00 bis F99 verzeichnet, ist dann mit dem Zusatz „V“ oder „A“ anzugeben.

Zu GOP 35110: 

Dokumentation der Behandlung einer somatischen und einer psychischen Erkrankung (je ein ICD-10-Code) und zumindest stichwortartig der Inhalt der verbalen Intervention. Bei Abrechnung der GOP 35110 ist der ICD-10-Code als gesichert anzugeben (Zusatz „G“)

Hinweis: Die Mindestdauer von 15 Minuten bei Erbringung der GOP 35100 und 35110, etwa mit der Angabe von 10:00 bis 10:15 Uhr, muss nicht in den Behandlungsunterlagen vermerkt werden.

Dokumentation

Immer wieder stellt sich die Frage, wie detailliert die Dokumentation erbrachter und abgerechneter Leistungen zu erstellen ist. Grundsätzlich gilt, dass anhand der Dokumentation ein mit dem Sachverhalt Vertrauter die erbrachten Leistungen nachvollziehen können muss. Die Formulierungen müssen nicht so gewählt werden, dass sie auch für einen medizinischen Laien verständlich sind, Fachausdrücke und fach­typische Abkürzungen (z. B. EKG, EEG, RR, i. v., usw.) können verwendet werden. 

Der Zusammenhang zwischen der somatischen und psychischen Erkrankung sollte anhand der angegeben Behandlungsdiagnosen erkennbar sein. Beispiel: Bei einem Patienten mit einer organisch bedingten erektilen Dysfunktion (N48.4) entwickeln sich depressive Episoden (F32.0). Zu den angegebenen ICD-10-­Codes ist jeweils eine zumindest stichwortartige Dokumentation der Behandlungsmaßnahmen vorzunehmen.