GOÄ: Wie mit einem Regress wegen Überverordnung umgehen

Antwort: Bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen verordneter Arzneimittel wird grundsätzlich unterschieden zwischen Durchschnittsprüfungen und Einzelfallprüfungen. „Bei der Durchschnittsprüfung handelt es sich um eine fachgruppenbezogene statistische Vergleichsprüfung. Die Prüfung erfolgt von Amts wegen für ein Kalenderjahr. Geprüft werden jeweils 5 % der Ärzte einer Fachgruppe. Prüfgrundlage sind die durchschnittlichen Verordnungskosten je Fall im Vergleich zur Fachgruppe pro Quartal im jeweiligen Prüfzeitraum (Verordnungsfallwert). Aufgreifkriterium ist eine Überschreitung des Verordnungsfallwertes der jeweiligen Fach- bzw. Vergleichsgruppe über 50%, sofern diese nicht durch Praxisbesonderheiten erklärt werden kann.“

Bei der Einzelfallprüfung geht es ohne statistischen Vergleich zur Arztgruppe um Prüfungen, die meist von einzelnen Krankenkassen angestrebt werden, weil sie in den meisten Fällen eine Unwirtschaftlichkeit bei Verordnungen im „Off-Label-Use“ oder eine Verordnung unwirtschaftlicher Mengen vermuten.

Überverordnung prüfen

Eine OP Berotec enthält 10 ml Inhalierlösung, die für 200 Hübe ausreicht. Die Höchstdosierung wird mit maximal 8 Hüben pro Tag angegeben. Mit einer OP Berotec müsste der Patient also mindestens 25 Tage auskommen. Eine dosisgerechte Verordnung einer Dreierpackung dürfte dann allenfalls nach etwa 75 Tagen erneut erfolgen.

Die Kosten für Berotec liegen bei 15,87 € für die 10 ml-Einheit und bei 24,30 € für den Dreierpack. Nach Abzug der Zuzahlung bleiben für die Krankenkasse Kosten von 10,87 bzw. 19,30 € übrig. Bei einer Regresssumme von 300 € müssten dann im Prüfzeitraum etwa 15 Dreier-Packungen für insgesamt 1.125 Tage verordnet worden sein. Diesem Sachverhalt gilt es auf den Grund zu gehen.

Gespräch mit dem Patienten suchen

Zunächst einmal befürchte ich, dass Sie in den sauren Apfel beißen und die 300 € selbst tragen müssen. Darüber hinaus sollten Sie mit Ihrem Patienten reden und nach seinen Inhaliergewohnheiten fragen. Viele – meist ältere – Patienten machen nämlich teils massive Fehler bei der Inhalation, vor allem bei dem Gebrauch von Dosieraerosolen. Hinweise zur richtigen Technik auch für Patienten findet man im Netz. Der Lungeninformationsdienst stellt dort beispielsweise ein Factsheet „Richtig Inhalieren“ zur Verfügung. Wenn das Gespräch keine Änderung nach sich zieht, würde ich den Patienten einem Pulmologen vorstellen und die Problematik vorher mit diesem besprechen.