Sexuell übertragbare Infektionen in der Praxis: Anamnese, Diagnostik und Versorgung

Für 2023 meldete das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) in der EU/im europäischen Wirtschaftsraum (EWR) 96.969 bestätigte Gonorrhöfälle, 230.199 Chlamydienfälle und 41.051 Syphilisfälle. Für Deutschland berichtete das Robert Koch-Institut (RKI) 9.159 Syphilisfälle im Jahr 2023 und 9.519 Fälle im Jahr 2024, ein neuer Höchststand seit Einführung der aktuellen Surveillance (3-7). Diese Zahlen bilden jedoch nicht die gesamte Krankheitslast ab, weil Testverhalten, Screeningprogramme und Meldewege stark beeinflussen, was sichtbar wird.

Klinisch relevant ist vor allem, dass STIs häufig nicht dramatisch beginnen. Chlamydieninfektionen bleiben bei der Zervix oft asymptomatisch, können aber Zervizitis, aufsteigende Infektionen, Pelvic inflammatory disease (PID), chronische Beschwerden, Schwangerschaftskomplikationen und Fertilitätsstörungen begünstigen. Gonokokken können urethral, zervikal, rektal, pharyngeal, konjunktival oder disseminiert auftreten. Syphilis imitiert viele Krankheitsbilder und sollte bei Ulzera, Exanthemen, Schleimhautläsionen sowie neurologischen oder okulären Symptomen mitgedacht werden (1-7).

Aus Praxissicht lässt sich folgern: Wer STIs nur bei explizitem Testwunsch oder vermeintlichen Risikogruppen anspricht, übersieht einen Teil der Infektionen. Wer hingegen Anlass, Symptome, Expositionen und diagnostische Fenster knapp strukturiert erfasst, kann gezielter testen und unnötige Rundumdiagnostik vermeiden.

Für die meisten Praxissituationen reicht eine kurze, expositionsorientierte Sexualanamnese. Entscheidend sind vier Dimensionen: Welche Beschwerden bestehen? Wann fand der relevante Kontakt statt? Welche Schleimhäute oder Körperregionen waren exponiert? Gibt es bekannte Infektionen, neue oder mehrere Partner:innen, Schwangerschaft, Kinderwunsch, PrEP-Nutzung oder frühere STIs?

Die Anamnese sollte Praktiken und Anatomie erfragen, nicht Identitäten abprüfen. Nicht die Kategorie entscheidet über den Probenort, sondern ob rezeptiver Analverkehr, oraler Kontakt oder andere relevante Expositionen stattgefunden haben. Ebenso ist bei Trans*-, Inter*- und nicht-binären Personen medizinisch nicht aus der Geschlechtsidentität ableitbar, welche Organe oder Schleimhäute vorhanden sind. Ein Trans*-Mann kann eine Vagina oder Zervix haben; eine Trans*-Frau kann eine Prostata, einen Penis oder eine Neovagina haben. Für Diagnostik und Prävention zählt, welche Körperregionen vorhanden sind und exponiert waren.

Merke: Nicht die Identität ist der Kompass für die Diagnostik, sondern Exposition, Anatomie, Symptome und Zeitverlauf.

Die Untersuchung orientiert sich an Beschwerdebild und Anamnese. Bei genitalen Beschwerden gehören Inspektion von Genital, Perineum und Perianalregion, gegebenenfalls Spekulumuntersuchung, Beurteilung von Fluor, Haut- und Schleimhautveränderungen und Lymphknotenstatus dazu. Bei oraler Exposition oder Halsbeschwerden sollte der Oropharynx inspiziert werden; bei analer Exposition oder anorektalen Beschwerden sind perianale und gegebenenfalls rektale Untersuchung sinnvoll.

Diagnostisch stehen Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) auf Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae aus den exponierten Lokalisationen im Vordergrund. Ergänzend kommen Serologien für Syphilis, HIV und Hepatitiden sowie, je nach Syndrom, Diagnostik auf Trichomonaden, Mycoplasma genitalium, HSV oder weitere Erreger hinzu. Bei Gonorrhö sollte, soweit organisatorisch möglich, vor Therapie eine Kultur im Amies-Medium mit Resistenztestung gewonnen werden, besonders bei pharyngealer Infektion, Therapieversagen, Reinfektionsverdacht oder lokaler Resistenzproblematik (1-3, 8, 9).

Ein häufiger Fehler ist die Beschränkung auf urogenitale Proben. Wer nach ungeschütztem Analverkehr nur Urin untersucht, testet am relevanten Ort vorbei; wer bei oraler Exposition keinen pharyngealen Abstrich erwägt, kann eine klinisch stille Infektion übersehen. Umgekehrt ist eine ungezielte Maximaldiagnostik weder ökonomisch noch medizinisch indiziert.

Merke: Ein negativer urogenitaler Test sagt nichts über Rektum oder Oropharynx aus.

In der Praxis präsentieren sich STI meist als Symptomkomplex. Dysurie, Brennen, Juckreiz oder urethraler Fluor können auf eine Urethritis hinweisen. Neben Gonorrhö und Chlamydien kommen Mycoplasma genitalium und Trichomoniasis infrage; differenzialdiagnostisch sind Harnwegsinfekt, Prostatitis, mechanische Reizung und nichtinfektiöse Ursachen zu bedenken. Gerade bei Männern mit Dysurie sollte nicht automatisch eine Zystitis angenommen werden.

Davon abzugrenzen sind Mycoplasma hominis und Ureaplasma spp., deren Nachweis häufig eine Kolonisation widerspiegelt und bei unkomplizierten Beschwerden nicht routinemäßig diagnostiziert oder behandelt werden sollte. Eine unkritische Testung kann hier zu Überdiagnostik, unnötiger Antibiotikatherapie und Resistenzselektion beitragen.

Ausfluss, Zwischenblutungen, Dyspareunie oder Unterbauchschmerzen können auf Zervizitis, Vaginitis oder PID hinweisen. Gleichzeitig sind Candida, bakterielle Vaginose, dermatologische Ursachen, hormonelle Blutungsstörungen und funktionelle Beschwerden häufig. Bei Verdacht auf PID ist ein zügiges, leitliniengerechtes Vorgehen wichtig, um Komplikationen zu vermeiden. Hervorzuheben ist, dass eine PID nicht zwingend mit Leukozytose oder CRP-Erhöhung einhergehen muss und dies die Diagnostik erschweren kann.

Anorektale Beschwerden wie Schmerzen, Tenesmen, Schleim- oder Blutabgang und analer Ausfluss sprechen für eine Proktitis. Hier kommen Gonorrhö, Chlamydien einschließlich Lymphogranuloma venereum (LGV), Syphilis und Herpes in Betracht; differenzialdiagnostisch sind Hämorrhoiden, Fissuren, Dermatosen und entzündliche Darmerkrankungen relevant. Die Sexualanamnese entscheidet, ob rektale NAAT und LGV-Differenzierung veranlasst werden (11). Herpes genitalis, Syphilis, Mpox und nichtinfektiöse Dermatosen können ähnlich beginnen - pharyngeale Gonorrhö und pharyngeale Chlamydien sind oft asymptomatisch.

Cave: Eine breitbandige Anbehandlung ohne vorherige Diagnostik kann Befunde verschleiern, Resistenzprobleme verstärken und das Partner:innenmanagement erschweren.

Bei Patientinnen jeden Alters sollte zudem erfragt werden, ob regelmäßige gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen stattfinden, da viele Betroffene primär hausärztlich angebunden sind. Herpes braucht neben Akuttherapie vor allem Beratung zu Rezidiven, Transmission und Triggern. Die Hepatitis-B-Impfung ist Teil des Standardimpfprogramms; bei definierten Risiken kann auch eine Hepatitis-A-Impfung relevant sein (13).

Grundsätzlich sollte der zeitliche Abstand zum möglichen Expositionsereignis berücksichtigt werden. Je nach Erreger und Lokalisation unterscheiden sich Inkubationszeit und diagnostische Nachweisbarkeit; bei sehr früher Vorstellung kann trotz NAAT/PCR noch ein diagnostisches Fenster bestehen. Dies sollte in der Beratung berücksichtigt und gegebenenfalls durch risikoadaptierte Wiederholungstestungen aufgefangen werden.

Merke: Besonders relevant sind nicht erkannte asymptomatische und extragenitale Infektionen, weil sie Transmission ermöglichen und bei falscher Diagnostik als „negativ“ missverstanden werden.

Wirksame STI-Prävention beruht auf einer Kombination von Maßnahmen. Kondome senken bei konsequenter Anwendung das Risiko für HIV und mehrere STI, schützen aber nicht vollständig, insbesondere nicht vor allen Erregern, die über Haut- oder Schleimhautkontakt im nicht bedeckten Bereich übertragen werden. Dental Dams/Lecktücher können bei oral-vaginalen oder oral-analen Kontakten sinnvoll sein, werden aber in der Praxis selten aktiv angesprochen (15).

Impfungen gegen HPV und Hepatitis B gehören zu den wichtigsten präventiven Maßnahmen. Der Impfstatus sollte bei STI-Anlass, PrEP-Beratung, Schwangerschaft, Sexarbeit, häufig wechselnden Partner:innen oder unklarem Impfverlauf aktiv geprüft werden. Je nach Konstellation kann auch Hepatitis A relevant sein. Präventionsberatung ist essentieller Teil der Befundbesprechung und Nachsorge (13).

Wenig bekannt ist zudem, dass sexuell aktive Frauen unter 25 Jahren einmal jährlich ein Chlamydien-Screening als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen können. Da Chlamydieninfektionen häufig asymptomatisch verlaufen, sollte dieses Screening im Praxisalltag aktiv angesprochen werden.

HIV-PrEP bietet einen sehr wirksamen Schutz vor HIV-Infektionen bei substanziellem Risiko. Sie ersetzt aber weder STI-Diagnostik noch Impfstatusprüfung noch Beratung zu Kondomen und Partner:innenkommunikation. Die deutsch-österreichische PrEP-Leitlinie betont Vor- und Begleituntersuchungen, regelmäßige HIV-Testung, Nierenfunktionskontrollen und risikoadaptiertes STI-Screening (12).

Partner:innenmanagement ist integraler Bestandteil der Therapie. Es soll Reinfektionen vermeiden, Transmission unterbrechen und asymptomatische Infektionen erkennen. Die Sprache sollte nicht beschuldigen, sondern schützen: „Es geht nicht darum, jemanden verantwortlich zu machen, sondern darum, Sie und Ihre Partner:innen medizinisch zu schützen.“(1-3)

In der Schwangerschaft haben STI besondere Bedeutung, da sie Schwangere und Kind gefährden können. Syphilis, HIV, HBV, Chlamydien und Gonorrhö müssen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge und bei zusätzlichen Risiken darüber hinaus bedacht werden. Bei Symptomen, neuer Exposition oder Partner:innenhinweis sollte nicht auf Routineintervalle verwiesen, sondern gezielt diagnostiziert werden.(1-3,13)

Nach sexualisierter Gewalt stehen medizinische Versorgung, traumasensible Kommunikation, Einverständnis, Notfallkontrazeption, PEP-Indikation, Basis-STI-Diagnostik, Impfstatus, Dokumentation und forensische Optionen im Vordergrund. Die Versorgung muss Sicherheit herstellen. Die neue S1-Leitlinie zur Versorgung weiblicher Betroffener und von Personen mit weiblichen Geschlechtsmerkmalen bietet hierfür einen Orientierungsrahmen (14).

Jugendliche und junge Erwachsene brauchen vertrauliche, nicht moralisierende Aufklärung. Gerade hier ist der Unterschied zwischen Verhütung und Infektionsschutz häufig unklar. Bei PrEP-Nutzung, Sexarbeit, Migration, Sprachbarrieren, Substanzkonsum oder prekären Lebenslagen ist eine niedrigschwellige, respektvolle Versorgung entscheidend.

Persistierende Beschwerden nach STI-Therapie bedeuten nicht automatisch Therapieversagen. Häufiger sind Reinfektion durch nicht behandelte Partner:innen, nicht erfasste Probenorte, Mischinfektionen, fehlende Adhärenz, zu frühe Kontrolltests oder nichtinfektiöse Differenzialdiagnosen.

Cave: Wiederkehrende Symptome brauchen strukturierte Diagnostik und Beratung – nicht nur ein weiteres Antibiotikum.

Ein klarer Workflow erleichtert STI-Versorgung erheblich. Am Anfang steht das Erkennen des Anlasses und eine kurze Sexualanamnese. Aus Beschwerden, Expositionen und Zeitfenster ergeben sich Probenorte und Serologien. Dokumentiert werden Anlass, relevante Expositionen, Probenorte, Befunde, Therapie, Beratung, Partner:innenmanagement und Nachsorge sachlich und wertfrei.

Für die Organisation sind vorbereitete Standards hilfreich: Welche NAAT-Proben bei welchen Expositionen, wann Serologien, wann Kultur? Wie werden Befunde kommuniziert und wann sollen Recall oder Test-of-Cure erfolgen? So wird STI-Versorgung ein geregelter Teil der Praxisqualität.

STI sind Teil der hausärztlichen, urologischen und gynäkologischen Regelversorgung. Eine kurze Sexualanamnese, expositionsbezogene Probenentnahme, syndromorientierte Einordnung, leitliniengerechte Therapie und konsequentes Partner:innenmanagement ermöglichen es, Infektionen früh zu erkennen,
Reinfektionen zu verhindern und Prävention alltagstauglich umzusetzen. Entscheidend ist nicht ein maximaler Testkatalog, sondern die richtige Frage, der richtige Test am richtigen Ort und eine Beratung, die Patient:innen nicht beschämt, sondern handlungsfähig macht.

Tim Beckmeier, Konrad Matuschek, Maximilian Cohausz