LDL-C-Senkung: Je früher, desto besser

Das erste Ereignis verhindern

„Atherosklerose ist ein kontinuierlicher lebenslanger Prozess“, berichtete Laufs. Er erläuterte, dass schon kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Kindheit die Mortalität im mittleren Lebensalter erhöhen können.² Genetische Faktoren, wie familiäre Hypercholesterinämie (FH) sowie die Höhe und Dauer der Exposition gegenüber schädigenden Faktoren bestimmten das individuelle Risiko einer Gefäßschädigung.³ Modifizierbare Risikofaktoren wie Hypertonie, Adipositas, Rauchen, Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) und Diabetes mellitus hätten einen entscheidenden Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko, so Laufs. Aber auch Risikomodifikatoren wie ein anhaltend erhöhtes hochsensitives C-reaktives Protein (hsCRP; > 2 mg/l) und erhöhtes Lipoprotein (a) [Lp(a)] (> 50 mg/dl bzw. > 105 nmol/l) spielten eine wichtige Rolle.

Es gebe keine Dichotomie mehr in Primär- und Sekundärprävention.³ Entsprechend der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) zum Management der Dyslipidämien solle deshalb konsequent in Risikokategorien (niedrig, mittel, hoch, sehr hoch, extrem) gedacht werden.⁴

„LDL-C ist eine notwendige und ausreichende Voraussetzung für die Entstehung einer Atherosklerose“, so Laufs. Eine deutliche Senkung des LDL-C könne die Ereignisraten verringern. Neue Daten der Ez-PAVE Strategie-Studie bestätigten, dass eine LDL-C-Zielwertstrategie von < 55 mg/dl gegenüber einer Zielwertstrategie von < 70 mg/dl zu einer weiteren Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse führte.5 In der VESALIUS-CV Studie wurde untersucht, ob Risikopatient:innen mit lipidsenkender Therapie (LLT) bereits vor dem ersten kardiovaskulären Ereignis von einer Intensivierung der Therapie mit einem PCSK9-Antikörper profitieren können.⁶ Die ESC/EAS-Leitlinien sehen nicht nur für Patient:innen nach einem kardiovaskulären Ereignis, sondern auch für solche mit hohem und sehr hohem Risiko eine Klasse-I-Empfehlung zur LDL-C-Senkung um mindestens 50 % sowie das Unterschreiten definierter Zielwerte (hohes Risiko: < 1,8 mmol/l bzw. < 70 mg/dl; sehr hohes Risiko: < 1,4 mmol/l bzw. < 55 mg/dl) vor.⁴ Die Therapie werde stufenweise eskaliert und richte sich nach dem individuellen kardiovaskulären Risiko sowie der Distanz zum LDL-C-Zielwert, so Laufs.⁴

Obwohl eine Atherosklerose vermeidbar sei, erhielt in Deutschland etwa ein Drittel aller Patient:innen mit nachgewiesener atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD; Atherosclerotic Cardiovascular Disease) keine ausreichende LLT. Das ginge aus Abrechnungsdaten von 16 gesetzlichen Krankenkassen hervor: 52,1 % der Patient:innen erhielten eine Statin-Monotherapie, 12,6 % eine kombinierte LLT und 0,5 % PCSK9-Antikörper. Laufs wies darauf hin, dass Frauen schlechter therapiert würden als Männer.⁷ Konsequentes Ziel müsse es aber sein, das kardiovaskuläre Risikokontinuum zu stoppen und bereits das erste Ereignis zu verhindern, betonte der Experte. Deshalb gelte für eine LDL-C-Therapie: Je früher und je niedriger, umso besser.

Individualisierte und frühzeitige Risikostratifizierung ist essenziell

Prof. Stephan Schirmer, Kaiserslautern, betonte ebenfalls die kumulative Wirkung von modifizierbaren Risikofaktoren über die Lebenszeit, insbesondere für LDL-C.⁸ Nur wenn die Entwicklung instabiler atherosklerotischer Plaques reduziert würde, könne auch das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse sinken, so Schirmer. Entscheidend dafür sei eine individualisierte und frühzeitige Risikostratifizierung. Der Nutzen sei umso größer, je früher LDL-C gesenkt werde, denn es habe sich gezeigt, dass spätere intensivere Therapien den Verlust an Lebenszeit nur teilweise kompensieren könnten, so der Experte.⁸ Das gelte für LDL-C ebenso wie für andere Risikomarker wie Lp(a) und hsCRP. Prävention solle deshalb bereits im Kindes- und Jugendalter ansetzen, insbesondere bei einer positiven FH-Familienanamnese.9 Schirmer plädierte dafür, das Screening verpflichtend in die Vorsorgeuntersuchungen von Kindern und Jugendlichen (U/J) aufzunehmen und ein Lipidprofil zu erstellen.

Das jüngste Update der ESC/EAS-Leitlinie zum Management der Dyslipidämie empfehle die Verwendung von quantitativen Risikoscores wie SCORE2 für Personen unter 70 Jahren oder SCORE2-OP für Menschen ab 70 Jahren. Sie ermöglichen die Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für tödliche und nicht-tödlich verlaufende kardiovaskuläre Ereignisse.⁴ Diese Scores erfassen jedoch nur Alter, Geschlecht, Raucherstatus, systolischen Blutdruck und das Non-HDL-Cholesterin (non-HDL-C; Gesamtcholesterin minus HDL-Cholesterin). Neben dem Vorliegen einer möglichen subklinischen Atherosklerose, die durch bildgebende Verfahren beurteilt werden könne, müssten weitere Risikomodifikatoren in die Risikostratifizierung einfließen, so Schirmer. Dazu zählten Vorerkrankungen in der Familie, Stress, Adipositas, Bewegungsmangel, chronische immunvermittelte Entzündungen, schwere psychiatrische Störungen, vorzeitige Menopause, HIV-Infektion, obstruktive Schlafapnoe, aber auch Entzündungsmarker wie hsCRP (> 2 mg/l) und ein erhöhtes Lp(a) (> 50 mg/dl), so Schirmer.⁴ Eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte, dass bei Personen ohne Risikofaktoren wie Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus oder Rauchen („SMuRF-less“), aber mit erhöhtem hsCRP ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bestehe.¹⁰ Ein deutlich erhöhtes Lp(a) könne das Lebenszeitrisiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall deutlich steigern und eine Hochstufung in eine höhere Risikokategorie erforderlich machen, so der Experte.⁴ Idealerweise würden alle Informationen in der hausärztlichen Praxis zusammenfließen, wodurch das individuelle Risiko dort besonders gut beurteilt werden könne. Darüber hinaus sollten Hausärzt:innen ihre Patient:innen zu einem gesundheitsförderlichen Verhalten (Bewegung, Rauchstopp etc.) motivieren und modifizierbare Risikofaktoren wie Adipositas, Bewegungsmangel, arterielle Hypertonie, Typ-2-Diabetes mellitus und LDL-C zu reduzieren, betonte Schirmer abschließend.

Keine Risikobewertung ohne Labor und Bildgebung

„Prävention braucht skalierbare Diagnostik und genau hier ist Labordiagnostik besonders stark!“, sagte Dr. Katrin Borucki, Magdeburg. Das Labor sei ein niedrigschwelliges und vergleichsweise kostengünstiges Instrument zur Erfassung von Risikofaktoren (LDL-C, Non-HDL-C, Lp(a), HbA1c/Glukose, Nierenparameter und Albuminurie). Labordiagnostik sei zudem sowohl für das Screening auf kardiovaskuläre Erkrankungen als auch zur Therapiekontrolle geeignet, erläuterte die Expertin. Mithilfe von Gefäßultraschall und Computertomografie (CT) könne gezielt nach Atherosklerose gesucht und subklinische Plaques früh sichtbar gemacht werden, erklärte Prof. Sebastian Buß, Heidelberg. Die Bildgebung sei in der Lage, auch scheinbar gesunde Patient:innen zu identifizieren, die von Atherosklerose betroffen sein könnten. Sollte eine Atherosklerose vorhanden sein, greife die Prävention je nach individuellem Risiko. Die HUYGENS-Studie belege, dass eine hochintensive Therapie mit PCSK9-Antikörpern Plaques innerhalb eines Jahres stabilisieren könne, so der Experte.¹¹ Die Plaque-Stabilisierung beginne bei LDL-C-Werten ab 70 mg/dl - oberhalb dieser Schwelle bleibt der Effekt weitgehend aus.¹¹ Labor und Bildgebung stünden nicht in Konkurrenz zueinander, sondern ergänzten sich ideal, um den Diagnostik- und Therapiealgorithmus zu unterstützen, so Buß.

Risikofaktor Inflammation

„Atherosklerose ist eine inflammatorische Erkrankung“, erklärte PD Dr. Sven Waßmann, München. Daten zeigten nach einem Myokardinfarkt eine Kaskade proinflammatorischer Prozesse im Gefäßsystem und ischämischen Myokard, die das Outcome beeinflussten.¹² Nicht nur LDL-C, sondern auch die Entzündungsmarker hsCRP und Interleukin (IL)-6 seien geeignet, kardiovaskuläre Ereignisse vorauszusagen.¹³ Ein erheblicher Anteil der Patient:innen mit Atherosklerose weise ein relevantes Residualrisiko durch Inflammation auf, so Waßmann.¹⁴ Er erläuterte, dass z. B. chronisch entzündliche Erkrankungen das kardiovaskuläre Risiko erheblich erhöhen, da das inflammatorische Risiko additiv zum Risiko durch LDL-C wirke. Eine routinemäßige Bestimmung des hsCRP-Werts könne das individuelle Behandlungsmanagement verbessern. Die ESC-Leitlinie zum chronischen Koronarsyndrom empfehle niedrigdosiertes Colchicin nach Myokardinfarkt und bei chronischer KHK, wobei Vorsicht geboten sei bei schwerer Nieren- und Leberinsuffizienz und sich zudem eine erhöhte Rate gastrointestinaler Nebenwirkungen gezeigt habe.¹⁵ Er prognostizierte, dass künftig vermehrt antiinflammatorische Therapien die lipidsenkenden Therapien zur kardiovaskulären Prävention ergänzen werden. Bei einem erhöhten inflammatorischen Risiko solle zudem das Lipidmanagement intensiviert werden.¹⁶