Sehr geehrte Frau Czeschik, Sie sind Fachärztin für Öffentliches Gesundheitswesen und Medizininformatikerin und kennen sich im Bereich digitaler Gesundheit aus.
Was steckt hinter dem Konzept des „Proof of Patient Presence“?
Christina Czeschik: Mit der Weiterentwicklung der Telematikinfrastruktur hin zur sogenannten TI 2.0 wird ein neues Konzept eingeführt, das den Praxisalltag erneut verändern wird: der „Proof of Patient Presence“ (PoPP). Hinter diesem Fachbegriff verbirgt sich ein digitaler Nachweis dafür, dass sich eine Patientin oder ein Patient tatsächlich in einem konkreten Versorgungskontext mit einer Ärztin oder einem Arzt befindet. Erst wenn dieser Kontext technisch bestätigt wurde, soll künftig der Zugriff auf Anwendungen wie elektronische Patientenakte (ePA) oder E Rezept möglich sein.
Man könnte PoPP als ein weiteres technisches Detail der TI betrachten. Das wäre allerdings zu kurz gedacht. Denn hinter PoPP steht eine grundsätzliche Entwicklung: Medizinische Versorgung wird zunehmend ortsunabhängig, softwarebasiert und identitätsgesteuert organisiert. Die klassische Situation „Patient sitzt in der Praxis, steckt die Karte ein, Zugriff erfolgt“ verliert an Bedeutung. Stattdessen entstehen digitale Versorgungssituationen, die technisch präzise nachgewiesen werden müssen: Videosprechstunden, Hausbesuche, mobile Versorgung in Pflegeeinrichtungen, hybride Behandlungspfade.
Damit stellt PoPP letztlich eine Frage, die weit über Technik hinausgeht: Wie organisieren wir Vertrauen in einer zunehmend digitalen Medizin?
Sie beschäftigen sich besonders mit der digitalen Arbeitsrealität. Wie wird PoPP den täglichen Workflow in der Praxis verändern?
Czeschik: Bislang wird der Behandlungskontext gegenüber der Telematikinfrastruktur meist über das Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) nachgewiesen. Das ist ein physischer Vorgang: Die Karte wird in ein Lesegerät gesteckt, bestimmte technische Prozesse werden ausgelöst, der Zugriff auf TI-Anwendungen wird möglich.
PoPP verschiebt dieses Prinzip in Richtung eines digitalen Nachweises. Hierzu wird ein sogenannter Token verwendet. Dieser Token ist, einfach ausgedrückt, ein kurzfristig gültiger digitaler Nachweis dafür, dass aktuell ein Versorgungskontext zwischen Praxis und Patient besteht. Dieser Token wird nicht direkt im Praxisverwaltungssystem erzeugt. Vielmehr fordert ein im Praxisverwaltungssystem integrierter PoPP-Client den Nachweis beim zentralen PoPP-Dienst an. Der Dienst erstellt den Token kryptografisch signiert und stellt ihn dem Client zur Verfügung.
Für Ärztinnen und Ärzte wird dieser technische Hintergrund im Alltag meist unsichtbar bleiben. Sichtbar werden aber die Folgen: Der Zugriff auf TI-Anwendungen wird zunehmend vom physischen Praxisort entkoppelt. Hausbesuche, Besuche in Pflegeeinrichtungen oder Durchführung von Videosprechstunden sollen sich künftig technisch sauber in die TI integrieren lassen, ohne dass sämtliche Prozesse an stationäre Infrastruktur gebunden bleiben.
Gerade hier zeigt sich allerdings auch, warum PoPP überhaupt eingeführt wird. Die bestehende TI funktioniert heute am zuverlässigsten in der klassischen Konstellation: Patientin oder Patient kommt in die Praxis, die eGK wird eingelesen, der Behandlungskontext ist hergestellt. Sobald dieser physische Ablauf fehlt, entstehen derzeit häufig Medienbrüche und organisatorische Übergangslösungen.
Ein Beispiel: Wird eine Patientin ausschließlich per Videosprechstunde behandelt und wurde ihre eGK zuvor nicht in der Praxis eingelesen, kann heute typischerweise kein vollständiger TI-Behandlungskontext hergestellt werden. Die Praxis kann zwar medizinisch behandeln und dokumentieren. Der Zugriff auf die ePA bleibt aber häufig versperrt. Wenn er doch möglich ist, was im Alltag gelegentlich wie ein nachträglicher Zugriff erscheint, beruht das meist darauf, dass der Behandlungskontext bereits früher hergestellt wurde – etwa durch das Einlesen der eGK bei einem früheren Praxisbesuch im selben Quartal. Der Zugriff erfolgt dann nicht trotz fehlender Karte, sondern auf Basis eines bereits bestehenden Kontexts.
PoPP soll diese Lücke schließen: Versorgungskontexte sollen künftig auch außerhalb des klassischen Kartenterminal-Szenarios digital nachweisbar werden.
Welche Voraussetzungen müssen Praxen technisch und organisatorisch erfüllen?
Czeschik: Technisch hängt die Umsetzung stark von den Herstellern der Praxisverwaltungssysteme (PVS) ab. Die PoPP-Funktionalität wird nicht als separates Zusatzprogramm in die Praxis kommen, sondern als Bestandteil der Primärsysteme – also der Praxissoftware, mit der Ärztinnen und Ärzte ohnehin arbeiten.
Die PVS-Hersteller spielen deshalb eine zentrale Rolle. Sie müssen die notwendigen Client-Komponenten implementieren und an die neuen Sicherheits- und Kommunikationsstrukturen der TI 2.0 anpassen. Die gematik stellt hierfür Referenzumgebungen und Beispielimplementierungen bereit. Dennoch bleibt abzuwarten, wie schnell und wie reibungslos die verschiedenen Systeme tatsächlich im Alltag funktionieren werden. Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte kennen dieses Problem aus früheren TI-Einführungen nur zu gut: Technische Spezifikation und stabiler Praxisbetrieb sind nicht immer dasselbe.
Praxen werden daher gut beraten sein, frühzeitig mit ihren PVS-Anbietern zu sprechen und Fragen zu klären: Ab wann wird PoPP unterstützt? Wie werden Rollen- und Rechtekonzepte technisch abgebildet? Welche mobilen Szenarien werden unterstützt?
Neben der Software wird aber vor allem die Organisation entscheidend. Denn PoPP macht etwas sichtbar, das in vielen Praxen bisher informell geregelt wurde: Wer greift wann warum auf welche Daten zu?
Viele kleine und mittlere Praxen arbeiten seit Jahren mit pragmatischen Lösungen: Eine MFA nutzt kurz den Arbeitsplatz der Kollegin. Ein gemeinsamer Login für mehrere Kollegen existiert für den internen Gebrauch. Die ePA wird morgens schon einmal geöffnet, damit im Sprechzimmer alles schneller geht. Beim Hausbesuch wird ein privat genutztes Tablet verwendet. Diese Routinen und Workarounds sind in den Vorschriften nicht vorgesehen, auch wenn sie den Alltag häufig effizienter machen. In einer Infrastruktur, in der Versorgungskontexte und Zugriffe technisch genauer protokolliert werden, geraten solche Gewohnheiten noch stärker unter Rechtfertigungsdruck. PoPP zwingt Praxen deshalb nicht nur zu technischer Anpassung, sondern zu einer bewussteren Organisation digitaler Zugriffe.
