Dokumentationsmängel vermeiden

Bei Abrechnungsprüfungen mit Einbeziehung der Dokumentation erlebten einige Hausärztinnen und -ärzte eine unangenehme Überraschung: Insbesondere bei den Quartalspauschalen wurden die obligaten Leistungsbestandteile nicht ausreichend dokumentiert. Daraufhin wurden unvollständig dokumentierte Leistungen gestrichen.

Basisassessment 03360

Neben dem persönlichen Arzt-Patienten-­Kontakt (APK) ist die Erhebung von Funktionseinschränkungen sowie die Untersuchung mittels Testverfahren obligater Leistungsbestandteil. Unter zwei Spiegelstrichen sind in der Leistungsbeschreibung der Gebührenordnungsposition (GOP) 03360 verschiedene Testverfahren benannt, von denen jeweils mindestens eines erbracht werden muss. Da in der Leistungsbeschreibung unter den beiden Spiegelstrichen die Testverfahren nur beispielhaft genannt sind, können auch andere gleichwertige Tests eingesetzt werden. Zu dokumentieren ist, welche Testverfahren mit welchem Ergebnis durchgeführt wurden. Wird das Basisassessment nur zur Abklärung eines geriatrischen Syndroms erbracht und ergibt sich keine manifeste Diagnose, kann die GOP 03360 auch mit dem Zusatz „A“ oder „V“ zusätzlich zum ICD-10-Code abgerechnet werden.

Betreuungskomplex 03362

Neben dem persönlichen APK ist die Behandlung mindestens eines der genannten geriatrischen Syndrome zu dokumentieren (ICD-10-Code). In der Leistungsbeschreibung zu GOP 03362 sind geriatrische Syndrome nur beispielhaft genannt, auch andere Syndrome können angegeben werden. Außerdem ist die Überprüfung der Arzneimittelbehandlung obligater Leistungsbestandteil und, besonders wichtig, die Erstellung und/oder Aktualisierung eines Medikationsplans. Die fehlende Dokumentation zu diesem Punkt wird besonders häufig festgestellt. Bei der Abrechnung der GOP 03362 ist der ICD-10-Code als gesichert mit dem Zusatz „G“ anzugeben.

Palliativstatus 03370

Zu dokumentieren sind neben der obligaten Untersuchung die Beratung der Patientin bzw. des Patienten und/oder von Bezugspersonen sowie die Erstellung eines palliativmedizinischen Behandlungsplans unter Berücksichtigung des Patientenwillens. Letzteres wird häufig nicht beachtet.  

Erörterung 03230

Bei Abrechnung der GOP 03230 ist zumindest stichwortartig der Gesprächsinhalt zu dokumentieren, insbesondere wenn diese GOP häufiger bei derselben Patientin oder demselben Patienten abgerechnet wird. Nicht dokumentiert werden muss, von wann bis wann die Erörterung stattgefunden hat.

Chronikerpauschale 03220

Bei Abrechnung der GOP 03220 gibt es nach wie vor Missverständnisse, weil laut Leistungsbeschreibung eine Behandlung bei Vorliegen mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung erbracht werden muss. Eine lebensverändernde chronische Erkrankung im Sinne der GOP 03220 bedeutet nicht unbedingt, dass eine schwerwiegende Erkrankung vorliegen muss. Auch bezüglich des Gesamtbefindens relativ harmlose Erkrankungen können Lebensveränderungen bedingen, wenn zum Beispiel wegen eines chronischen Ekzems an den Händen ein Beruf in der Lebensmittelindustrie aufgegeben werden muss. 

Psychosomatik

Stringent geprüft wird seit einigen Jahren die Dokumentation der Psychosomatikpositionen 35100 und 35110. Bei Abrechnung der 35100 ist laut Leistungslegende ein schriftlicher Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge obligater Leistungsbestandteil.