Die Endoprothetik des Hüftgelenkes Teil 1 – Indikationsstellung und präoperative Vorbereitung

Der mechanische Verschleiß der großen Gelenke der unteren Extremitäten beginnt im frühen Erwachsenenalter und setzt sich ein Leben lang fort. Ab einem Alter von ca. 40 Jahren lassen sich radiologisch bei fast jedem Menschen erste Arthrosezeichen an den großen Gelenken erkennen. Ob diese Arthrose dann aber auch symptomatisch und therapiebedürftig wird, ist eine andere Frage und individuell sehr unterschiedlich. Die Prävalenz der symptomatischen Arthrose der Hüfte wird auf zwischen 15 % und 30 % beziffert und ist vor allem in der Gruppe der über 60-Jährigen zu finden. Neben der Arthrose können auch andere Pathologien das Hüftgelenk irreparabel beschädigen und damit eine Indikation zum Gelenkersatz darstellen. Die Indikationen zur Hüft-Totalendoprothese (HTEP) sind also vielfältig und werden stets in Zusammenschau aller klinischen, radiologischen und anamnestischen Befunde gestellt. 

Primäre Koxarthrose

Begünstigende Faktoren für die Entstehung einer Arthrose sind beispielsweise Übergewicht, Gelenkfehlstellungen sowie rheumatische Gelenkerkrankungen. Typische Indikatoren einer fortschreitenden Koxarthrose sind sowohl progrediente Schmerzen als auch Bewegungseinschränkungen oder eine verminderte Gehstrecke und führen dann zur ärztlichen Konsultation. Typisch ist die Angabe des „Anlaufschmerzes“ morgens nach dem Aufstehen sowie eines Belastungsschmerzes bei längerer Aktivität. Anamnestisch lässt sich der schmerzbedingte Grad der Alltagseinschränkung feststellen. Wichtige Fragen hierbei sind, ob es in Ruhe und nachts zu Beschwerden kommt und ob Schmerzmittel eingenommen werden. Scoring-Systeme, wie z. B. der Harris-Hip-Score³, in dem Gangfunktion und Schmerzen zwei Drittel des Gesamtergebnisses ausmachen, können zur Objektivierung und zur Verlaufskontrolle herangezogen werden. Diese kommen aber in der klinischen Anwendung nur im Rahmen von Studien zur regelhaften Anwendung.

Zur sicheren Indikationsstellung sollte eine radiologische Diagnostik in Form einer Hüftübersicht in 10° Innenrotation mit Abbildung beider Hüftgelenke (optimalerweise mit Messkugel zur präoperativen Planung) und einer axialen Aufnahme nach Lauenstein der betroffenen Seite angefertigt werden. Anhand der Röntgendiagnostik lässt sich anschließend beispielsweise mittels des Kellgren-Lawrence-Scores⁴ (Tab. 1, Harris-Hip-Score online) die Koxarthrose mit einer objektivierbaren Methode klassifizieren. Hierbei wird die Arthrose radiologisch in fünf Stadien unterteilt. Einflussfaktoren sind eine Gelenkspaltverschmälerung, das Vorhandensein von Osteophyten, eine subchondrale Sklerose, gegebenenfalls mit Zystenbildung und eine Gelenksdeformierung.

Bei fortgeschrittener Arthrose, deutlicher Alltagseinschränkung und Versagen der konservativen Therapieoptionen kann schließlich die Indikation zur Hüftendoprothese gestellt werden.⁵

Patientenindividuelle Risikofaktoren

Insbesondere den patientenindividuellen Risikofaktoren kommt dabei zentrale Bedeutung zu.^10,11 Zur präoperativen Laborkontrolle gehört zwingend: 

• der Hämoglobin-Wert (HB),
• die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP),
• die Leukozyten im Blutbild als Infektparameter. 

Liegt der HB unter 12 g/dl (Männer) bzw. unter 11 g/dl (Frauen), so lohnt sich eine Evaluation hinsichtlich des „Patient Blood Managements“ – Durch Eisensubstitution i.v., ggf. auch Gabe von Erythropoetin kann der HB verbessert und das OP-Risiko ebenso wie der Transfuionsbedarf gesenkt werden. 

Ein unklar erhöhtes CRP muss präoperativ abgeklärt werden. Zu den häufigsten Foci gehören Infektionen der Harnwege und der oberen Atemwege, die behandelt werden sollten, bevor eine planbare Operation durchgeführt wird. 
Ein reguläres Screening auf asymptomatische Harnwegsinfekte wird generell nicht empfohlen¹² aber trotzdem von einigen Einrichtungen durchgeführt. Ähnliches gilt für die Detektion und Behandlung von Staphylokokkus aureus: Multiresistente Stämme auf der Haut oder im Nasen-Rachen-Raum sollten schon aus Gründen der Krankenhaushygiene vor Aufnahme eradiziert werden. Auch sensible Stämme stellen einen häufigen Erreger von postoperativen Wundinfektionen dar, die Eradikation durch entsprechende Waschungen kann hilfreich sein, dieses Risiko zu minimieren.¹³ Eine sichere, evidenzbasierte Empfehlung hierzu existiert aber nicht. 

Der Stellenwert weiterer Laborparameter wird bisweilen kontrovers diskutiert. Das HbA1c wird häufig bestimmt, gemeinsam mit der Forderung, dies präoperativ zu normalisieren. Ob diese Maßnahme dann mit einem besseren Outcome einher geht, ist nicht sicher belegbar¹⁴ – ein schlechtes HbA1c mag aber ein Surrogat-Parameter für Risikopatienten mit ggf. eingeschränkter Compliance sein und sollte Anlass geben, die Indikation umso gründlicher zu prüfen. 

Bei entsprechenden Risikopatienten kann die Bestimmung von Troponin und NT-proBNP Hinweise auf die kardiale Belastbarkeit geben. Werden die Werte rechtzeitig vor der OP bestimmt, so können pathologische Konstellationen fachkardiologisch abgeklärt und ggf. eine kardiale Optimierung zur Risikominimierung durchgeführt werden.
 

Orale Antikoagulation 

Bei Patienten mit präoperativer oraler Antikoagulation (OAK) sollte diese präoperativ abgesetzt und mit beispielsweise niedermolekularem Heparin (NMH) oder unfraktioniertem Heparin bei Niereninsuffizienz überbrückt werden.¹⁵ Wie bei den verschiedenen oralen Antikoagulantien (OAK) verfahren werden sollte, kann dem Kasten entnommen werden.

Gewichtsoptimierung

Eine Optimierungsoption, die kontrovers diskutiert und bisweilen sehr unterschiedlich gehandhabt wird, ist die Gewichtsoptimierung. Insbesondere jenseits eines Body-Mass Index (BMI) von 40 kg/m² steigt das Risiko für fast alle perioperativen und postoperativen Komplikationen massiv an.¹⁷ Zudem liegen für zahlreiche Implantate Kontraindikationen zur Implantation bei Adipositas mit BMI > 35 kg/m² vor. Jedoch gelingt eine Reduktion präoperativ nur selten, die Patienten beklagen Sport- und Bewegungsunfähigkeit aufgrund der Schmerzen in der Hüfte. Den Patienten gelingt eine Reduktion aus eigenem Antrieb heraus auch mit Ernährungsberatung und Physiotherapie meistens nicht. Bariatrisch-chirurgische Maßnahmen können in Extremfällen sicher erwogen werden, jedoch ist die Evidenz auch hier unklar. Insgesamt gelten in diesen Fällen eine besonders strenge Indikationsstellung und Aufklärung: Patient und Arzt müssen sich des deutlich erhöhten Risikos bewusst sein, und sich gemeinsam dazu entschließen, dies trotzdem einzugehen. Nicht jede OP-Technik und jedes Implantat kann in diesen Situationen verwendet werden. Ist der Operateur mit den nötigen Implantaten oder Techniken nicht vertraut, so sollte eine Überweisung in ein anderes Zentrum erfolgen.