Versicherte im Standard- und Basistarif der PKV

Die Probleme, die auftauchen können, liegen vor allem darin, welcher Behandlungsumfang von der Versicherung gedeckt ist und ob die Ärztin oder der Arzt verpflichtet ist, sich bei der Abrechnung an die eingeschränkten Erstattungsbedingungen zu halten. Die wichtigsten Punkte sind:

• Im Basistarif ist die Patientin oder der Patient nahezu identisch so versichert wie es dem Leistungsumfang der GKV entspricht. Im Standardtarif ist das ähnlich, jedoch bestimmt letztlich der individuelle Versicherungsvertag den Leistungsumfang. Einschränkungen gibt es z. B. in der Psychotherapie (vorherige schriftliche Zusage und maximal 25 Sitzungen/Jahr). Die Patientin oder der Patient sollten sich Klarheit über den eigenen Versicherungsumfang verschaffen. Die Ärztin oder der Arzt träfe eine Aufklärungspflicht erst dann, wenn ihr oder ihm Erstattungsprobleme bekannt sind oder dafür „hinreichende Anhaltspunkte“ vorliegen (§ 630c BGB).
• Basistarifversicherte bekommen nur dann eine Erstattung, wenn die Ärztin oder der Arzt auch vertragsärztlich tätig ist. Eine Mit- oder Weiterbehandlung durch eine andere Ärztin oder einen anderen Arzt ist im Basistarif nur mit einem in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Überweisungsschein versichert. Im Standardtarif besteht diese Pflicht hingegen nicht, auch Leistungen von Ärztinnen und Ärzten in reiner Privatpraxis sind versichert.

Abrechnung

Die Abrechnung ist in beiden Fällen nach der GOÄ vorzunehmen, jedoch mit eingeschränkten Faktoren. Die Sätze des § 5b für den Standardtarif der GOÄ sind inzwischen durch § 75 Abs. 3a SGB V überholt. Streng genommen müsste eine rein privatärztlich tätige Ärztin oder ein Arzt nach den Sätzen des § 5b GOÄ abrechnen. In der Praxis sind keine Probleme bekannt, wenn nach den höheren Sätzen des SGB V abgerechnet wird. Rechtssicher ist das jedoch nicht. Für Basistarifversicherte ist die Höhe der Vergütung in einer Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit dem PKV-Verband geregelt. Für die rein privatärztlich tätige Ärztin oder den tätigen Arzt stellt sich die Frage der Verbindlichkeit dieser Vereinbarung nicht. Basistarifversicherte haben Anspruch auf Erstattung nur bei Behandlung durch auch vertragsärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte. 

Leistungen außerhalb der GKV-Leistungspflicht können (selbstverständlich nach einem vor der Behandlung zu schließenden IGeL-Behandlungsvertrag) mit den normalen GOÄ-Faktoren berechnet werden. Da der Standardtarif aber nicht so stringent geregelt ist wie der Basistarif, sollte die Patientin oder der Patient sich bei der eigenen Versicherung doch nach einer (eventuell teilweisen) Erstattung erkunden.

Eine Abdingung (Vereinbarung höherer Faktoren gemäß § 2 GOÄ) ist im Basistarif ausgeschlossen, im Standardtarif erlaubt (wenn auch selten angewandt). Ausnahme sind auch dazu die IGeL-Leistungen.

Die Rechnung ist wie eine normale GOÄ-Rechnung zu fassen. Zusätzlich muss im Basistarif die Vertragsarztnummer (LANR) angeführt werden. Zur Erstattung muss die Patientin oder der Patient die Rechnung zusammen mit einem Beleg einreichen, dass er die Rechnung bezahlt hat. Fehlt dieser Beleg, kann die Versicherung direkt an die Ärztin oder den Arzt zahlen. Die Ärztin oder der Arzt kann die Rechnung auch direkt an die Versicherung schicken, was selbstverständlich das Einverständnis der Patientin oder des Patienten voraussetzt.