Definition des Krankheitsfalls

Geriatrisches Basisassessment GOP 03360 EBM

Je Behandlungsfall (je Quartal und Patientin/Patient) ist die GOP 03360 einmal und höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Die 03360 kann im aktuellen und in einem der drei nachfolgenden Quartale noch einmal abgerechnet werden, wobei es unerheblich ist, in welchem der Folgequartale die 03360 zum zweiten Mal berechnet wird. Wird die GOP 03360 z. B. im I. Quartal 2023 abgerechnet, kann die GOP 03360 bei derselben Patientin/demselben Patienten im I. Quartal 2024 erneut berechnet werden. Dabei ist es unerheblich, in welchem weiteren Quartal im Verlauf des Jahres 2023 die zweite GOP 03360 berechnet wurde. Einige KVen argumentierten, dass nach erstmaliger Abrechnung der GOP 03360 im I. Quartal 2023 der Krankheitsfall mit dem I. Quartal 2024 noch nicht abgeschlossen sei, wenn in einem der Quartale II, III oder IV 2023 die GOP 03360 erneut berechnet wird und dass die GOP 03360 erst nach Verlauf von drei weiteren Quartalen nach deren letztmaliger Abrechnung erneut abgerechnet werden könne. Das ist nicht zutreffend. Einige KVen haben aufgrund der fälschlichen Auslegung des Krankheitsfalls die 03360 gestrichen, müssen aber nach Klarstellung diese Streichungen revidieren, wozu es allerdings erforderlich ist, Widerspruch einzulegen.

TENS 30712 EBM

Je Krankheitsfall ist die TENS nach GOP 30712 bis zu fünfmal berechnungsfähig. Auch hier können sich Auslegungsprobleme ergeben, wenn die fünfmalige Abrechnung der TENS in mehrere Quartale fällt. Wurde z. B. die TENS im I. und II. Quartal 2023 fünfmal abgerechnet, ist die erneute Abrechnung bis zu fünfmal ab dem I. Quartal 2024 möglich.

Akupunkturbehandlungen 30791 EBM

Akupunkturbehandlungen nach GOP 30791 sind im Krankheitsfall bis zu zehnmal, mit Begründung bis zu 15-mal berechnungsfähig. Werden die höchstmöglichen 15 Behandlungen durchgeführt, müssen diese gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung innerhalb von maximal zwölf Wochen erbracht werden, können sich also über zwei Quartale erstrecken. Der Krankheitsfall beginnt auch hier mit dem Quartal, in dem die GOP 30791 erstmalig berechnet wurde. Wird die GOP 30791 z. B. im I. und II. Quartal 2023 abgerechnet, kann die GOP 30791 ab dem I. Quartal 2024 erneut bis zur Höchstzahl abgerechnet werden.

Hinweis zum Krankheitsfall

Zum 1. Januar 2015 ist das Gesetz zur Förderung der Qualität in der GKV in Kraft getreten: Die Krankenkassen können Zusatzbeiträge bei ihren Versicherten erheben, die von Kasse zu Kasse unterschiedlich hoch ausfallen. Aktuell planen die Kassen, im Jahr 2023 die Zusatzbeiträge zu erhöhen. Erhöht eine Kasse die Zusatzbeiträge, haben die Versicherten ein Sonderkündigungsrecht, welches wegen deren Erhöhung derzeit vermehrt in Anspruch genommen werden dürfte. Wechselt ein Versicherter im Laufe des Quartals seine Krankenkasse liegt – ebenso wie ein neuer Behandlungsfall – auch ein neuer Krankheitsfall vor. Alle auf den Krankheitsfall bezogenen, bis zu einer festgelegten Höchstzahl berechnungsfähigen Positionen des EBM, wie z. B. das Basis­assessment nach GOP 03360, die Akupunktur-Eingangsdiagnostik nach GOP 30790, der Palliativstatus nach GOP 03370, Akupunkturbehandlungen nach GOP 30791, die TENS nach GOP 30712 und so weiter, können erneut bis zur Höchstzahl berechnet werden. Bei der Vorlage der Versichertenkarte einer neuen Kasse nach einem Kassen­wechsel ist das unbedingt zu beachten.