Zitierweise: HAUT 2023;34(4):175.
Nachfolgend werden die für die Abrechnung bzw. Vergütung der abgerechneten Leistungen relevanten Fallarten dargestellt.
Arztfall
Ein Arztfall beinhaltet alle von einer Ärztin/einem Arzt unter der eigenen Arztnummer abgerechneten Leistungen bei derselben Person in demselben Quartal zulasten derselben Krankenkasse. Diese Definition ist v. a. für Gemeinschaftspraxen von Bedeutung: Wird in einer Gemeinschaftspraxis ein Patient zunächst von Arzt A und später von Ärztin B behandelt, rechnet jeder unter der eigenen Arztnummer die erbrachten Leistungen ab. Somit kann eine Patientin oder ein Patient in einer Gemeinschaftspraxis mehrere Arztfälle generieren, abhängig davon, wie viele Ärztinnen und Ärzte konsultiert werden.
Behandlungsfall
Ein Behandlungsfall beinhaltet alle bei derselben Patientin oder demselben Patienten in demselben Quartal zulasten derselben Krankenkasse erbrachten Leistungen. Auch wenn in Gemeinschaftspraxen dieselbe Person von mehreren Ärztinnen und Ärzten behandelt wird, bleibt es bei einem Behandlungsfall.
Wichtig
Arztfall: Alle durch dieselbe Ärztin oder denselben Arzt bei derselben Patientin bzw. demselben Patienten in demselben Quartal zulasten derselben Krankenkasse abgerechneten Leistungen.
Behandlungsfall: Alle bei derselben Patientin bzw. demselben Patienten in demselben Quartal zulasten derselben Krankenkasse abgerechneten Leistungen, auch in Gemeinschaftspraxen.
Krankheitsfall: Alle bei derselben Patientin bzw. demselben Patienten im Laufe eines Jahres zulasten derselben Krankenkasse abgerechneten Leistungen.
In Gemeinschaftspraxen kann dieselbe Patientin bzw. derselbe Patient mehrere Arztfälle bei Behandlung durch verschiedene Ärztinnen und Ärzte der Gemeinschaftspraxis generieren.
Bei Kassenwechsel im Laufe des Quartals: Alle auf den Arzt-, Behandlungs- oder Krankheitsfall begrenzt berechnungsfähigen Leistungen können erneut berechnet werden.
Krankheitsfall
Ein Krankheitsfall beinhaltet alle von derselben Praxis zulasten derselben Krankenkasse erbrachten Leistungen innerhalb eines Jahres.
Abrechnungsbeispiele
Im EBM ist die Vergütung vieler Leistungen arztfall-, behandlungsfall- oder krankheitsfallbezogen begrenzt.
Auf den Arztfall bezogene Berechnungsausschlüsse: Die Bereitschaftspauschale, Gebührenordnungsposition (GOP) 01435, ist in demselben Arztfall neben einer Grundpauschale (GOP 10210 bis 10212) ausgeschlossen. Kontaktiert eine Patientin oder ein Patient in einer Gemeinschaftspraxis zunächst Arzt A mit Berechnung einer Grundpauschale und später in demselben Quartal Ärztin B telefonisch oder nimmt eine Bezugsperson telefonisch oder persönlich Kontakt mit Ärztin B auf, kann sie die GOP 01435 unter ihrer Arztnummer berechnen.
Behandlungsfallbezogener Ausschluss: Kleinchirurgische Eingriffe nach den GOP 10340, 10341 und 10342 sind in demselben Behandlungsfall nicht neben Wundbehandlungen nach GOP 02310, neben der Behandlung von Ulcera cruris nach GOP 02312 und nicht neben dem Wundbehandlungskomplex GOP 10330 berechnungsfähig.
Krankheitsfallbezogener Ausschluss: Die angiologischen Komplexe 30110 und 30111 sind jeweils nur einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Wird somit eine dieser Positionen im IV. Quartal 2022 abgerechnet, kann dieselbe Position bei derselben Person erneut erst im IV. Quartal 2023 abgerechnet werden. Außerdem sind die GOP 30110 und 30111 nebeneinander im demselben Behandlungsfall ausgeschlossen. Das bedeutet, dass in einem Quartal nur eine allergologische Diagnostik nach GOP 30110 abgerechnet werden kann und erst im darauffolgenden Quartal die weitere allergologische Diagnostik nach GOP 30111. Sind die allergologischen Komplexe 30110 oder 30111 abgerechnet und werden im Folgequartal weitere Testungen erforderlich, ergibt sich für diese keine Abrechnungsmöglichkeit.
Wichtig: Kassenwechsel
Wechselt eine Patientin oder ein Patient im Laufe des Quartals die Krankenkasse und erfolgt vor und nach dem Kassenwechsel eine Behandlung, fallen alle auf den Arzt-, Behandlungs-, oder Krankheitsfall bezogenen Abrechnungsbeschränkungen weg. Sowohl die Grundpauschalen als auch weitere nur ein oder mehrmals im Arzt-, Behandlungs- oder Krankheitsfall berechnungsfähige Leistungen können bei derselben Person erneut berechnet werden.
