ICD-10-Code: Abgerechnete GOP und Verordnungen müssen kompatibel sein

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(2): 74

Bei Überweisungen und in Arztbriefen ist die Klartextangabe erforderlich, weil bei der Verschlüsselung nach dem ICD-10 Informationen verdichtet werden und Einzelheiten verloren gehen können. Wird z. B. nur der Code I80.9 für eine nicht näher bezeichnete Thrombose angegeben, kann die Ärztin oder der Arzt, die bzw. der die Überweisung annimmt, daraus keine Schlüsse auf die Lokalisation und Beschaffenheit der Störung ziehen, bei einer Klartextangabe dagegen schon.

ICD-10-Codes und Verordnungen

Die Krankenkassen prüfen seit einiger Zeit verstärkt, ob die angegebenen Behandlungsdiagnosen zu den Indikationen der verordneten Arzneimittel passen. Rückfragen der Krankenkassen dazu erfolgen mit einer erheblichen Zeitverzögerung, weil die Rezepte den Krankenkassen über die Abrechnungsstellen der Apotheken übermittelt werden. Die Abrechnungsunterlagen der Vertragsärzteschaft können somit erst relativ spät bei den Krankenkassen mit den Verordnungen zusammengeführt werden. Wegen des langen Zeitintervalls ist es dann häufig schwierig und zeitaufwändig, nachträglich Begründungen für die früher getätigten Verordnungen anzugeben, wenn sich die Plausibilität der Verordnungen nicht aus den angegebenen Behandlungsdiagnosen ergibt. In entsprechenden Fällen, vor allem bei kostspieligen Verordnungen, wurden betroffene Ärztinnen und Ärzte bereits häufiger um Stellungnahmen gebeten. Bislang sind noch keine Arzneimittelregresse wegen fehlender Übereinstimmung von Verordnungen und per ICD-10-Code angegebenen Diagnosen bekannt geworden. Ob es dabei bleibt, ist ungewiss. Bei Verordnungen ist deswegen unbedingt drauf zu achten, dass die Indikationen für die verordneten Mittel (Beipackzettel) mit den angegebenen Behandlungsdiagnosen übereinstimmen.

ICD-10-Code und Dokumentation

Bei Prüfungen werden immer häufiger auch die Dokumentationen der abgerechneten Leistungen einbezogen. Abgerechnete Gebührenordnungspositionen (GOP) können gestrichen werden, wenn keine mit den abgerechneten GOP übereinstimmenden ärztlichen Leistungen dokumentiert werden. Bei Prüfungen gelten nicht dokumentierte Leistungen als nicht erbracht. 

Beispiel: Bei Varizen der unteren Extremität mit Ulzerationen und Entzündungen wird der ICD-Code I83.2 angegeben und die Behandlung mit der GOP 02312 abgerechnet. Die Erbringung aller obligaten Leistungsinhalte der GOP 02312 (Abtragung von Nekrosen, Lokaltherapie einschl. Verband, phlebologischer Funktionsverband und Fotodokumentation) wurden nicht vollständig dokumentiert. Folge: Streichung der GOP 02312.

Umgekehrt wurde bei Prüfungen auch bemängelt, dass ICD-10-Codes für Erkrankungen angegeben wurden, für die eine Behandlung aus der Dokumentation nicht ersichtlich war. Es sind nur diejenigen Behandlungsdiagnosen per ICD-10-Code anzugeben, derentwegen im aktuellen Quartal eine Behandlung erfolgt bzw. Verdachtsdiagnosen (ICD-10-Zusatz „V“), wenn eine Abklärung oder der Ausschluss (ICD-Zusatz „A“) einer Erkrankung durchgeführt wurde. Häufig werden Dauerdiagnosen nach abgeschlossener Behandlung routinemäßig Quartal für Quartal übernommen, auch wenn keine Behandlung wegen einer früheren Erkrankung erfolgt, dann mit dem ICD-10-Zusatz „Z“. 

Beispiel: Zustand nach einer problemlos überstandenen und nicht weiter behandlungsbedürftigen Lungenembolie: Angegeben wird der entsprechende ICD-10-Code I26.9 Z. Ein ICD-10-Code mit dem Zusatz „Z“ für „Zustand nach“ ist nur anzugeben, wenn aktuell eine Behandlung wegen der früheren Erkrankung erbracht wird. 

Durchschnittlich geben angiologisch und phlebologisch tätige Ärztinnen und Ärzte je Behandlungsfall drei ICD-10-Codes an.